[科普中国]-幼年型类风湿性关节炎

幼年型类风湿关节炎即幼年型类风湿关节炎（JRA)，是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多系统的受累。国际风湿病学联盟儿科常委专家组将儿童时期不明原因关节肿胀持续6周以上这类关节炎统一定为幼年特发性关节炎(JIA)，从而取代幼年类风湿关节炎和幼年慢性关节炎两个分类标准。

病因病因不清。认为与感染诱发易感人群产生异常免疫反应有关，现分述如下：

1.感染因素

约35%JRA患者关节液细胞中能分离出风疹病毒，有些全身型JRA患者有柯萨基病毒或腺病毒感染的证据。研究者还发现相当多的JRA病儿有微小病毒B19（HPV-B19）感染的线索。

2.遗传因素

有很多资料证实主要组织相容性复合基因（MHC）特性决定了个体在一定条件下是否发生异常免疫反应及发生何种类型、何种程度的免疫反应，决定了该个体是否发生免疫损伤。

3.免疫学因素

在JRA病程中不同时期可以测出不同的优势T细胞克隆，最多见的是CD4阳性T细胞，它们可能受到了不同的抗原刺激。T细胞与巨噬细胞被大量激活将产生过多的细胞因子，如白细胞介素（IL-1，6，8），肿瘤坏死因子（TNF），粒-单细胞集落刺激因子（GM-CSF）等，IL-1可诱导滑膜成纤维细胞及关节软骨细胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶，介导关节组织损伤。

临床表现本病可发于任何年龄，年龄在4岁以下多见，女孩在1～2岁为发病高峰，男孩则在2岁与9岁两个年龄组为发病高峰。根据起病最初6个月的临床表现，可分3型。

1.全身型

可发生于任何年龄，但以5岁以前略多见，无明显性别差异。本型的特点为起病多急骤，伴有明显的全身症状。

（1）发热 弛张型高热是此型的特点，体温每日波动于36℃～41℃之间，骤升骤降，一日内可出现1～2次高峰，高热时可伴有寒战和全身中毒症状，如乏力、食欲减退、肌肉和关节疼痛等，热退后患儿活动如常，无明显痛苦。发热可持续数周至数月，自然缓解后常复发。

（2）皮疹 也是此型的典型症状，具有诊断意义，其特征为于发热时出现，随着体温升降而出现或消退。皮疹呈淡红色斑丘疹，可融合成片。可见于身体任何部位，但与胸部和四肢近端多见。

（3）关节症状 关节痛或关节炎也是本病的主要症状之一，发生率在80%以上。可为多关节炎或少关节炎。常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。以膝关节最常受累，手指关节、腕、肘、肩、踝关节也常受到侵犯。反复发作数年后，部分患儿可形成关节强直。关节症状即可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。半数以上患儿有不同程度肌肉酸痛，多在发热时表现。

（4）肝脾及淋巴结肿大 约半数病例有肝脾肿大，可伴有轻度肝功能异常，少数患儿可出现黄疸，体温正常后肝脾可缩小。多数患儿可有全身淋巴结肿大，肠系膜淋巴结肿大时可出现腹痛。

（5）胸膜炎及心包炎 约1/3患儿出现胸膜炎或心包炎，但无明显症状。心肌也可受累，但罕见心内膜炎。少数患儿可有间质性肺炎。

（6）神经系统症状 部分患儿出现脑膜刺激症状及脑病表现，如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。

2.多关节炎型

女孩多见，受累关节≥5个，尤以指趾小关节受累比较突出。起病缓慢或急骤，表现为关节僵硬、肿痛和局部发热，一般很少发红。通常从大关节开始，如膝、踝、肘，逐渐累及小关节，出现梭状指。约1/2病儿颈椎关节受累，致颈部活动受限。颞颌关节受累造成咀嚼困难。少数发生环、杓（喉部软骨）关节炎，致声哑及喉喘鸣。晚期可出现髋关节受累及股骨头破坏，发生运动障碍。关节症状反复发作、持续数年者关节僵直变形，关节附近肌肉萎缩。

3.少关节炎型

受累关节不超过四个，以大关节为主。

检查JRA诊断主要依靠其临床特征，关键在于要除外一些有关节炎，关节病表现的疾病，实验室检查的任何一个项目都不具备确诊价值，但有可能帮助除外其他疾病。

1.类风湿因子（RF）

用标准的凝集试验方法检测成人类风湿性关节炎的类风湿因子几乎均为阳性结果，但JRA患者RF阳性检出率极低，只有年长女孩易见阳性结果，若幼年发病，即使病变持续活动至年长时RF也不会转为阳性，RF阳性患者常伴有严重关节病变及类风湿结节，全身型及少关节型患者RF检测均为阴性，为什么多数JRA患者RF凝集试验呈阴性结果目前并不清楚。

2.抗核抗体

20%～30%幼年型类风湿性关节炎患儿抗核抗体检测阳性，但JRA不同亚型中ANA阳性率差异较大。

3.中性粒细胞胞浆抗体

有报告称JRA患者血清中抗中性粒细胞胞浆抗体检测阳性率达35%，其中多关节炎型44%阳性，少关节炎型36%阳性，全身发病型仅16%阳性。

4.关节液分析

关节液分析不能确诊JRA，但可以鉴别化脓性关节炎和结晶性关节炎（痛风在儿童少见），化脓性关节炎液外观呈混浊的绿，黄色，有大量的白细胞，以多形核细胞为主。

5.滑膜组织学

组织学改变与其他风湿性疾病极似，滑膜活检有时可除外慢性化脓性关节炎，结核性关节炎及其他少见病如类肉瘤病，滑膜肿瘤等。

6.急性期反应物

多数JRA患者急性期反应物增加，其中可见血沉明显加快，但少关节型患者常例外，血沉结果多数正常，在多关节型和全身型患者中急性期反应物检测并无确诊价值，它有限的意义可能在于病程中随访。

7.血常规

JRA患者常见轻度贫血，偶见全身型JRA出现较重贫血，贫血原因不清楚，可能与造血抑制，铁缺乏，药物引起胃肠出血，红细胞破坏增加有关，外周血白细胞增加在全身型JRA中尤为突出。

8.X线检查

X线及其他成像技术可为判断患者关节受损范围提供帮助，疾病早期X线仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎，晚期才能见到关节骨破坏，当关节严重破坏时邻近骨组织也可能发生糜烂，尤其是RF阳性病例，以手腕关节多见，胸部X线还可显示全身型JRA病儿有胸膜炎或心包炎所致心影扩大，以及风湿性肺病变。

9.骨核素扫描和MRI超声波图像

对诊断关节病变均有帮助，骨扫描有助于鉴别感染或发现恶性肿瘤，超声波可以发现儿童关节炎时关节腔渗出和滑膜增厚，MRI能比普通X线检查更敏感地发现较轻的软骨破坏和骨糜烂，钇染料注射后可更清楚地了解关节滑膜炎。

诊断本病的诊断主要依据临床表现，凡全身症状或关节病变持续6周以上，能排除其他疾病者，可考虑本病。

美国风湿病学会诊断标准

1.发病年龄

在16岁以下。

2.关节炎

1个或几个关节炎症，表现为关节肿胀或积液以及具备下列2种以上体征：关节活动受限，活动时疼痛或触痛及关节局部温度升高。

3.病程

在6周以上。

4.临床类型

根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型。

（1）多关节型 受累关节5个或5个以上。

（2）少关节型 受累关节4个或4个以下。

（3）全身型 间歇发热，类风湿皮疹，关节炎，肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎。

5.其他

除外其他疾病。

鉴别诊断以高热，皮疹等全身症状为主者应与全身感染(如败血症，结核和病毒感染)，恶性病(如白血病，淋巴瘤及恶性网状细胞增多症以及其他恶性肿瘤等)相鉴别，以关节受累为主者，除了与风湿热，化脓性关节炎，关节结核，创伤性关节炎等鉴别外，还应与系统性红斑性狼疮，混合性结缔组织病，炎性肠病和银屑病以及血管炎综合征(过敏性紫癜，血清病，川崎病)合并关节炎相鉴别。

并发症1.全身型JRA

患儿可伴发脾肿大，淋巴结肿大，心包炎，胸膜炎，贫血，弥散性血管内凝血，肠系膜淋巴结病变或腹膜炎，惊厥等，反复发作可致发育迟缓。

2.多关节型JRA

患儿可伴发声哑，喉喘鸣和饮食困难，类风湿因子阳性多关节型JRA患儿可伴发类风湿性血管炎，并发干燥综合征及Fetly综合征。

3.少关节型JRA

患儿可因关节周围组织挛缩，导致屈曲障碍，发生双腿长度不等而呈跛行，可并发慢性虹膜睫状体炎，继发性青光眼，白内障，导致严重视力障碍或失明，可伴发于强直性脊柱炎，炎症性肠病和瑞特病等。

治疗本症病程可迁延数年，急性发作及缓解交替出现，大多数到成年期自行缓解。但也有少数仍持续发作。

1.一般治疗

急性发热期应卧床休息，待病情好转应适当活动，部分病例可进行适当体疗或理疗及功能锻炼，以防止关节畸形。

2.肾上腺皮质激素

对全身症状较重或合并心肌炎、虹膜睫状体炎者需早期应用泼尼松，待病情好转，血沉正常时可逐渐减量，并改为隔日顿服或间歇用药，疗程4～6月或更长。

3.非甾体抗炎药

疗效肯定，容易耐受。应测定血清水杨酸浓度，以维持血浓度在20～30mg/dl，治疗过程中可能出现血清谷草转氨酶升高，然而一旦停药即可恢复正常。仅在无效或有毒性反应才换用其他药。

4.金制剂

对活动性关节炎有效，金能减少新骨的侵袭。有肝、肾、血液疾病者禁用。毒性反应包括瘙痒、皮炎、口炎、蛋白尿、粒细胞减少、血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血等，均应停止服药。

5.免疫抑制剂

如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，对严重病例不仅可抑制炎症，加强激素疗效，并可减少激素用量。