[科普中国]-高血压视网膜病变-

高血压视网膜病变是一种常见的心血管系统疾病。视网膜中央动脉是全身惟一能够在活体上被直接观察到的小动脉，因此，观察高血压病患者的眼底情况，常能了解患者机体心、肾、脑等脏器的受害程度，对高血压的诊断及预后有着重要意义。

高血压患者中约70%有眼底改变。眼底改变与性别无关，但与患者年龄有比较密切的联系。临床病程呈慢性经过的高血压患者中，眼底改变与病程长短呈正比。血压增高程度与眼底改变基本平行，舒张压增高对眼底病变的作用更为显著。眼的屈光状态对高血压眼底改变有一定影响，远视眼高于正视眼，近视眼则低于正视眼。

病因及病理生理动脉血压升高是引起高血压眼底病理生理改变及出现临床症状的主要病因。

1.血管收缩期

在血管收缩期，升高的血压刺激柔软和未硬化的视网膜动脉血管，经自调节作用使其张力增高。视网膜血管愈年轻和富有弹性，这种反应就愈大。临床检查可见视网膜动脉局限性狭窄，若病程持久则出现普遍性狭窄。

2.硬化期

若升高的血压在血管收缩期经药物或手术治疗被迅速控制，视网膜血管可恢复正常而不发生永久性病变。若高血压持续一段时间则发生硬化改变。在临床上，硬化血管具有的特征包括：①动脉普遍狭窄；②动静脉压陷；③血管壁硬化导致血管壁光反射改变；④血管迂曲；⑤动脉和小动脉分支角度增大。虽然这些视网膜血管改变在有些“正常”人中也可发现，但在高血压患者中肯定更为常见。这些改变在这2种人中都与年老有关。临床特征如：“动脉变直、动脉变细、动静脉交叉改变和动脉管壁光反射增宽”并不是高血压血管疾病的可靠指征。

3.动脉狭窄

小动脉普遍狭窄，有或无局限性收缩是识别高血压的有用指标。血管狭窄极难定量。有些作者将动脉管径与静脉作对比，但静脉常现扩张不宜作参考标准。早期狭窄最多见于视网膜动脉第2或第3级以后的较小分支。必须注意，许多眼病如高度近视、葡萄膜炎和视网膜营养不良可导致视网膜血管狭窄。检查者在估量动脉狭窄时须作临床判断。

动静脉交叉处的改变比动脉狭窄更能客观评价。动脉行经静脉的前方，可见动静脉压陷征，反之则无。这一特征可分为3级：①轻度动静脉压陷，②中度动静脉压陷，③分支静脉阻塞。轻度压陷者，动脉下的静脉偏曲，并现早期隐蔽现象。中度压陷则动脉后的静脉变尖并缩窄和偏移。静脉在交叉外稍远处可现轻度膨胀，称为静脉“斜坡”。第3级损害则在动静脉交叉的远侧端见静脉阻塞导致的出血和渗出。

动脉壁硬化程度常由血管壁的光反程度进行估计。虽然年龄较大者也可见这种改变，但仍能提供一种估计慢性高血压对血管壁作用的有用参数。

慢性高血压所见的动脉迂曲：管腔内压力增高，肌纤维渐有透明样变和纤维化，以致动脉长度增加。视网膜动脉在视网膜内呈迂曲行程，但应与一种常见的良性视网膜动脉迂曲鉴别。

高血压血管疾病的另一有用体征为动脉大分支处的角度，尤其是第2或第3级分支。血压愈高则分支的角度愈大。轻度者分支动脉的夹角为45°～60°，中度分支角为60°～90°，重度分支角大于90°。

在高血压视网膜病变硬化期，经荧光血管造影和玻璃体荧光光度测定，可能没有血-视网膜屏障的主动破裂。然而，若压力突然或进行性升高，则患者可进入高血压视网膜病变的渗出期。

4.渗出期

高血压视网膜病变的渗出期，可与高血压脉络膜病变或高血压视网膜病变的血管收缩或硬化期相伴或随后发生。此期的出现表明视网膜的灌注压已超越其生理性自调节机制，导致了血-视网膜屏障破坏，从循环系统中漏出液体和血细胞，血管壁破损和血流异常，常发生缺血。

渗出性视网膜病变的早期体征之一为小的线状或焰状出血，多数在视盘周围神经纤维层内，出血的线状形态是由于：①发生在视网膜神经纤维层；②血管漏出的血液沿神经节细胞的轴突延伸。出血也可呈斑或点状。若出血发生于视网膜深层，则呈卵圆轮廓，因漏出血液的扩散被Müller细胞突限制。偶尔可发生血液穿破内界膜而位于玻璃体下，在后极呈舟状出血。

硬性蜡样渗出表明血管漏出血浆脂蛋白、磷脂、胆固醇和三酰甘油。这种渗出呈有光泽的黄色，最常分布于后极，可在黄斑中心区呈星芒状，从黄斑区沿Henle纤维层放射。有一些患者硬性渗出可形成一个晕环围绕一巨大血管瘤或成簇的渗漏的微血管瘤。

棉绒斑为灰白或黄色斑，边缘发毛，在视网膜神经纤维层内，大多位于后极，尤其是围绕视盘周围。棉绒斑是由于毛细血管前小动脉阻塞时，该小动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维的轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞器在此集聚而形成。棉绒斑的长轴常与神经纤维层的方向成直角，最常位于视网膜血管的浅面经过一段时间，棉绒斑可发生粒状外观且最终消失。此时视网膜外观变薄，内界膜出现反光的不规则外观。这些部位被称为“斑状凹陷”，表明有梗死导致的局部性内层视网膜结构的损失，荧光血管造影常显示围绕棉绒斑的一些无灌注区，还有毛细血管的扩张和微血管瘤，还可见到侧支血管伴念珠样血管改变，并有视网膜组织荧光素着染。

分级及诊断要点眼底镜检查及眼底荧光血管造影在了解高血压眼底改变的病情进展情况方面具有重要的应用价值，根据检查结果将高血压性视网膜病变分为四级：

1.1级

视网膜动脉变细、反光带增宽。

2.2级

主要为动脉硬化，视网膜动脉呈铜丝样或银丝样改变，动静交叉压迹明显。

3.3级

上述血管病变基础伴有眼底出血、棉绒斑、硬性渗出。

4.4级

3级改变加视神经视盘水肿及动脉硬化的各种并发症。

治疗高血压在有效的控制后，视盘水肿和视网膜水肿、出血及渗出等均可吸收消退，生命预后也较前为好。对于视网膜病变者，应由专科医生诊治。

预后总的来说眼底改变愈严重，预后亦愈恶劣。眼底改变以动脉硬化为主者，容易发生充血性心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病、脑血管意外，以视网膜病变或视神经视网膜病变为主者，容易发生尿毒症。