[科普中国]-小网膜囊疝

游离的小肠襻，偶为肠系膜过长的横结肠，通过网膜孔进入小网膜囊内称小网膜囊疝，或网膜孔疝。因疝囊口的前壁为肝十二指肠韧带，故多数病例会发生绞窄，偶尔肠襻也可以从胃结肠韧带或胃韧带上的裂孔进入小网膜囊。临床以急性肠梗阻为主要表现，上身前倾或屈膝位可减轻腹部疼痛是其特征。

病因1.小网膜囊与腹腔之间存在着正常或异常的裂孔，如Winslow孔过大，小肠系膜或横结肠系膜发育异常，出现局部薄弱或缺损等。

2.肠管的游动度过大是其能通过小网膜裂孔而发生内疝的又一重要条件，常见导致肠管的游动度过大的原因有：

（1）小肠系膜过长：通常腹腔内游动度比较大的肠管是小肠。在系膜过长的情况下，其异常活动度必将加大，因此临床上疝入的脏器多系小肠。

（2）先天性肠旋转不良：肠旋转不良可同时伴随中肠固定不良，成为发生腹内疝的重要原因。

3.肠蠕动异常，腹内压突然增高。

同其他腹内疝一样，在肠蠕动异常或暴饮暴食后，部分肠管重量增加，在患者体位突然改变，以及腹内压突然增高等诱因作用下，肠管容易由Winslow孔疝入小网膜囊内而形成小网膜囊疝。

临床表现1.症状

本病多以急性肠梗阻为主要临床表现，患者可有上腹部疼痛、呕吐、停止排便排气等症状。

（1）腹痛 呈急性发作性绞痛，多较剧烈难忍。由于患者躯体屈曲时，疝环的前壁（肝十二指肠韧带）相对松弛，可减轻腹痛，故患者常取坐位，双膝屈曲至下颌。躯体屈曲时腹痛减轻是Winslow孔疝的一个特征性表现。部分患者可感腰背部疼痛。

（2）呕吐和腹胀 其程度与疝入的器官有关，如为肠管，则呕吐较剧烈；如为大网膜，呕吐可较轻。如疝入器官为空肠上段，则呕吐发生早，且频繁，腹胀一般不明显；如疝入器官为回肠或结肠，则呕吐发生晚，腹胀的程度也比较明显。

2.体检

患者上腹部饱满，上腹偏左常可触及质软的囊状包块，包块固定有压痛。早期叩诊为鼓音，渗出后多为浊音。可闻及肠鸣音亢进或气过水声。如肠鸣音消失，或出现腹膜刺激症状，或腹腔穿刺抽出血性浑浊液体，表明疝入肠管发生绞窄或坏死。严重者可有休克表现。少数患者可因疝环前壁的胆总管受压迫而出现梗阻性黄疸。

检查1.放射影像学检查

（1）立位或仰卧位腹平片 如疝内容物为肠管，可于小网膜囊区见到弧形肠气和气液平面，并使胃左前移位。在右侧腹部可能见到上升至肝下Winslow孔方向的小肠襻。如疝入物含升结肠，右侧腹看不到肠气和积粪影。

（2）上消化道造影 可显示胃被推向左侧，延迟造影可见肠管位于小网膜囊。

（3）钡灌肠 疝入物为结肠时，可显示结肠移位于小网膜囊内。

（4）CT扫描 主要征象有：①肠系膜位于下腔静脉和门静脉之间；②小网膜囊内有气液平面，并呈鸟嘴状指向网膜孔；③右侧腹部无升结肠；④肝下间隙可见2个或更多肠襻。

2.B超检查

肝脏下、小网膜囊孔部、胆总管和门静脉后、小网膜囊区可见异常肠道回声。

3.99mTc-HIDA胆道造影

当疝入物为胆囊时，99mTc-HIDA胆道造影可显示胆囊、胆道位置异常。

诊断术前确诊小网膜囊疝几乎均需经手术探查方能明确诊断。急性机械性肠梗阻患者除一般肠梗阻症状、体征外，如果有下述情况时，应警惕本病存在之可能：

1.急性发作性上腹部绞痛，躯体屈曲或前倾体位时可减轻。

2.偏左上腹部常可触及一压痛性包囊状物，位置固定。

3.出现梗阻性黄疸。

4.X线检查有上述典型表现。

治疗本病容易导致疝入肠管绞窄、坏死，故一旦怀疑为本病所致急性机械性肠梗阻，应及时手术治疗。

术中行肠管复位时，如疝入肠襻嵌顿不严重，可轻轻牵拉疝入肠襻使之复位。如梗阻肠管膨胀，复位困难，可先切开小网膜囊，行嵌顿肠襻肠腔减压后再复位。或先切开、松解十二指肠降部侧腹膜，并充分游离十二指肠，扩大疝环（小网膜孔），然后复位疝入的肠襻。复位后根据肠管的活力决定保留或切除。然后将裂孔缝合和（或）用大网膜覆盖缝合关闭裂孔，以防复发。