[科普中国]-臂丛神经损伤

臂丛神经由颈C5～8与T1神经根组成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌，主要的分支有：胸背神经、胸长神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经。臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。臂丛神经损伤是由工伤、交通事故，或产伤等原因引起的一种周围神经损伤。受伤后患者上肢功能部分或完全丧失，遗留终生残疾。

病因1.牵拉伤

如上肢被皮带卷入致伤。

2.对撞伤

如被快速汽车撞击肩部或肩部被飞石所击伤。

3.切割伤或枪弹伤

4.挤压伤

如锁骨骨折或肩锁部被挤压。

5.产伤

分娩时胎位异常或产程中牵拉致伤。

分类一般分为上臂丛损伤、下臂丛损伤和全臂丛损伤。按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类：

1.开放性臂丛损伤

2.闭合（牵拉）性臂丛损伤

（1）锁骨上臂丛损伤 ①神经节以上臂丛损伤（节前损伤）；②神经节以下臂丛损伤（节后损伤）。

（2）锁骨下臂丛损伤

3.放射性臂丛损伤

4.产瘫

临床表现1.臂丛神经根损伤

（1）上臂丛神经根（颈5～7）损伤 腋、肌皮、肩胛上神经及肩胛背神经麻痹，桡、正中神经部分麻痹。肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽能屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌、冈上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌等出现瘫痪或部分瘫痪。

（2）下臂丛神经根（颈8胸1）损伤 尺神经麻痹，臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中、桡神经部分麻痹。手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。手内肌全部萎缩，骨间肌尤其明显，手指不能屈伸或有严重障碍，拇指不能掌侧外展，前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失。尺侧腕屈肌、指深浅屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪。而肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

（3）全臂丛损伤 早期整个上肢呈迟缓性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌受副神经支配，耸肩运动可存在。上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第2间神经尚存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀。Horner征阳性。晚期上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限，尤以肩关节与指关节严重。

2.臂丛神经干损伤

（1）上干损伤 其临床症状与体征和上臂丛神经根损伤相似。

（2）中干损伤 独立损伤极少见，但可见于健侧颈7神经根移位修复术切断颈7神经根或中干时。仅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力减弱等，可在2周后逐渐恢复。

（3）下干损伤 其临床症状与体征和下臂丛神经根损伤类同。

3.臂丛神经束损伤

（1）外侧束损伤 肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈（肱桡肌代偿）但肱二头肌麻痹；前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。

（2）内侧束损伤 尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈指肌全部瘫痪，手指不能屈伸（掌指关节能伸直），拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，手无功能。前臂内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似，但后者常有胸大肌（胸肋部）、肱三头肌、前臂伸肌群麻痹，前者则无此现象。

（3）后束损伤 肩胛下神经支配的肩胛下肌、大圆肌；胸背神经支配的背阔肌；腋神经支配的三角肌、小圆肌；桡神经支配的上臂和前臂伸肌群瘫痪。肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。

检查1.神经电生理检查

肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值，一般在伤后3周进行检查，感觉神经动作电位（SNAP）和体感诱发电位（SEP）有助于节前节后损伤的鉴别，节前损伤时SNAP正常（其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部，而损伤恰好发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。

2.影像学检查

臂丛根性撕脱伤时，脊髓造影加计算机断层扫描（CTM）可显示造影剂外渗到周围组织间隙中，硬脊膜囊撕裂，脊膜膨出，脊髓移位等，一般来说，脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂，或者虽然神经根有部分连续性存在，但内部损伤已很严重，并已延续到很近的平面，常提示有足够大的力量造成蛛网膜的撕裂，同样，磁共振成像（MRI）除能显示神经根的撕裂以外，还能同时显示合并存在的脊膜膨出，脑脊液外漏，脊髓出血，水肿等，血肿在T1WI和T2WI上均为高信号，脑脊液及水肿在T2WI上呈高信号，而在T1WI呈低信号，MRI水成像技术对显示蛛网膜下隙及脑脊液的外漏更为清楚，此时水（脑脊液）呈高信号，而其他组织结构均为低信号。

诊断臂丛损伤的诊断，包括临床、电生理学和影像学诊断，对于须行手术探查的臂丛损伤，还要作出术中诊断。根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史、解剖关系和特殊检查，可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。臂丛损伤诊断步骤如下。

1.判断有无臂丛神经损伤

有下列情况出现时，应考虑臂丛损伤的存在：①上肢5神经（腋、肌皮、正中、桡、尺）中任何2支联合损伤（非同一平面的切割伤）；②手部3神经（正中、桡、尺）中任何1支合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）；③手部3神经（正中、桡、尺）中任何1支合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。

2.确定臂丛损伤部位

临床上以胸大肌锁骨部代表颈5、6，背阔肌代表颈7，胸大肌胸肋部代表颈8胸1。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或颈5、6损伤；背阔肌萎缩，提示中干或颈7神经根损伤；胸大肌胸肋部萎缩，提示下干或颈8胸1损伤。

治疗1.一般治疗

对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（维生素B1、维生素B6、维生素B12等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。

2.手术治疗

（1）手术指征 ①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。③产伤者，出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。

（2）手术方法 臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术；锁骨下臂丛神经探查术；锁骨部臂丛神经探查术。

（3）手术原则 根据手术中发现，处理原则如下：神经松解术；神经移植术；神经移位术。