[科普中国]-正常眼压性青光眼

目前正常眼压性青光眼是指具有与其他青光眼相似的视盘损害，视网膜神经纤维层缺损及相应的视野损害，未用任何降眼压药物的情况下，24小时眼压均不超过21mmHg，房角结构正常并完全开放，且无其他可能引起上述病变的眼部及全身疾患的青光眼。

病因与遗传因素，血管疾患以及局部解剖因素等有关。

临床表现1.病史

正常眼压青光眼的发病隐蔽，早期绝大多数无明显自觉症状，如眼酸，眼胀，眼痛，用眼容易疲劳等，患者常常由于其他原因就诊，晚期当视野严重缺损时，患者可主诉视力下降或视力障碍，由于这些患者眼压正常，而且在不伴有其他眼病时，中心视力常较好，因此若不能对视盘，视杯，视网膜神经纤维层及视野进行详细检查及密切随访观察则极易漏诊，不少患者是因其他眼病就医而进行常规眼底检查时或例行健康体检时被发现的。

部分NPG患者有近视性屈光不正，低血压及其他全身性血管疾患，如：偏头疼，糖尿病等，少数患者有血流动力学危象，如休克，心肌梗死，大出血等造成的急性低血压史，但是也有许多患者无上述病史，NPG患者的家族史研究较困难，但仍有许多研究报告了NPG患者具有较强的家族遗传倾向，常有同一家族多例NPG和HPG患者，提示二者间存在某种尚不明了的关系。

2.体征

主要集中在下列4个方面：

（1）眼压 正常眼压性青光眼的眼压虽然处于正常范围，但具体水平不一，临床上不同患者中眼压水平既有接近正常范围上界者，也有接近下界者，平均处于16mmHg附近，恰是正常群体眼压范围的均值，国外文献报道大多数患者的眼压接近上界，从生理学上看，眼压是否正常，除绝对值外，还体现在昼夜曲线的波动幅度和双眼对称性等方面，但迄今主要着重其最高值，关于眼压峰值，多数认为出现于夜间，原因在于睡眠状态的体位致使巩膜上静脉压升高，至于后2项指标，从有限的临床资料上看，患者昼夜眼压的分布双眼对称，波动形态呈单峰式曲线，最高值与最低值相差约4mmHg，正常眼压性青光眼中眼压的各种表现与一般人群正常眼压的生理状态完全一致，在疾病过程中保持正常和稳定。

（2）眼底改变 眼底改变作为结构性改变，包括视盘改变和RNFL改变2个方面，正常眼压性青光眼相对于HPG，眼底改变有无异同，各家研究结果不一，正常眼压性青光眼中视盘损害更多地表现为盘沿缩窄和切迹以及旁视盘脉络膜视网膜萎缩（PPCA）和盘沿出血，从临床上看，盘沿出血在正常眼压性青光眼视盘损害中相对常见，有时是最早可见的一个体征，可以反复出现，多见于视盘的颞下或颞上盘沿区域，呈条片或火焰状，骑跨于盘缘上，出血及其反复提示视神经组织损害的发生或进展，某些研究根据视盘表现将正常眼压性青光眼分为2种情况：①老年硬化型 主要见于伴有血管疾病的老年患者，盘沿呈苍白浅斜坡状。②局灶缺血型 盘沿有局灶性深切迹，位于上极或下极。

（3）视野损害 视野损害属于功能性损害，正常眼压性青光眼与HPG间视野损害在部位和形态上有无不同，迄今也无一致意见，正常眼压性青光眼相对于HPG，早期视野缺损多呈局灶性，程度更致密，边界更陡峭，部位更靠近甚至侵入中心固视区。

（4）房角 对于正常眼压性青光眼，房角无疑是开放的，从房水循环的病理生理学上分析，如果房角关闭作为原因预先存在，则不可能还有作为结果的“眼压正常”，应注意房角开放在解剖上存在既可以“宽”，也可以“窄”的2种情况。

具有后天获得性的类似于POAG的视盘改变，视网膜神经纤维层损害及视野损害，治疗前24小时眼压测量均≤21mmHg（2.79kPa），房角开放，排除了造成视神经损害，视野缺损和暂时性眼压降低的其他眼部或全身原因即可确立诊断。

检查免疫学异常：NPG患者的免疫相关疾病发生率较高，如：甲状腺功能低下，关节炎或雷诺病等，有人发现NPG患者异常补体因子较高，但也有一些学者的研究未能证实自身免疫性疾病与青光眼有关。

1.眼底荧光血管造影

眼底荧光血管造影（FFA）显示大部分NPG患者都有视杯的充盈缺损，并且多呈节段性弱荧光，说明存在视盘缺血，阶段性荧光充盈缺损的部位常出现相应的盘沿切迹及视网膜神经纤维层缺损的部位，且视盘的充盈缺损出现在视野损害之前。

2.眼血流检查

早期有学者报告NPG患者的眼动脉压，眼动脉舒张压低于可疑青光眼患者，也有报道说NPG的舒张期灌注压可能偏低，后来认为NPG患者的眼动脉压和灌注压与正常人并无明显差别，且灌注压易受血压影响，而根据眼动脉搏动振幅和动脉血流测出的睫状脉络膜血管的阻力更能反映血液供应的情况，有研究表明NPG患者的眼脉搏振幅低于正常眼，其睫状脉络膜血管网阻力高于正常人2～3倍，由于阻力增加而使血流减少，也有学者报告NPG患者的眼脉搏振幅与正常人没有不同，目前关于NPG患者的眼血流情况尚无较一致的意见，各家报道结果也不很一致，但多数研究认为NPG患者的眼血流量可能较正常人减少。

3.激发试验

NPG患者的激发试验有皮质激素升压试验和饮水试验及冷刺激激发视野检查，冷刺激激发试验为比较患者正常情况下的视野与一只手或脚放入4℃冷水中10分钟后的视野，平均缺损下降10%为阳性，约25%的NPG患者有阳性反应，因为此试验可检测血管的紧张性，因此可能有助于判别NPG患者使用血管扩张药是否有效。

4.其他眼部特点

NPG患者的近视特别是高度近视的患病率高于正常人及原发性开角型青光眼患者，且眼球后段较正常人大，较长的眼轴易使眼球壁硬度偏低，且倾向于有较大的杯盘比值，对青光眼损害的易感性也较大，高度近视患者由于眼球扩大，视盘被不规则地牵拉，延伸，导致视盘形态异常，扩大并发生倾斜，牵拉作用降低了筛板对眼压损伤的耐受阈值，使介于或接近生理值的眼压足以引发视盘及视网膜神经纤维损害。

5.全身情况

（1）血压 NPG患者的视神经损害是否与血压异常有关，目前尚无定论，NPG患者中低血压特别是低舒张压或正常血压的人较其他类型的青光眼患者多见，NPG患者中有急性低血压病史或血流动力学危象的发生率比NPG对照组高。

（2）血管疾患 人们普遍认为NPG与血管疾患有关，NPG患者的心脑血管疾病发生率明显高于正常人，颈动脉疾患（狭窄或钙化）与NPG关系密切，通过测量颈动脉与眼动脉血流证实眼血流下降与视神经损害有关，但两者间的关系尚未十分明了。

（3）血液流变学 有研究表明NPG患者的全血黏稠度，血浆黏度及血细胞比容高于正常人，凝血及纤溶系统异常的发生率也较高，血液呈高凝状态。

诊断**（一）美国，日本等8国的NPG诊断标准**

1.Goldmann压平眼压计测量24h眼压≤22mmHg，无眼压超过24mmHg的记录；

2.房角镜检查双房角呈宽角；

3.停用一切降眼压或全身药物1个月后，至少两次24h眼压测定，眼压峰值≤22mmHg，各次平均值24mmHg；

2.房角开放；

3.无造成青光眼性视神经病变的继发性原因，如既往外伤性眼压升高，长期应用皮质激素，葡萄膜炎等病史；

4.有典型视盘损害（青光眼杯形成及盘沿缺失）；

5.与青光眼性视杯相一致的视野缺损；

6.青光眼性损害呈进行性。

治疗1.降低眼压

虽然多数NTG患者病变呈进行性发展，但有部分病人的病变可较长期稳定，有人提出对病情较为稳定的患者可定期每半年至一年观察一次，如病情有所发展再考虑用药，由于青光眼用药时间较长，有时可能需要终身用药，这样可减少用药时间过长及药物副作用所造成的不良后果。也有人认为，眼压是导致病变发展的主要危险因素，降低眼压可保护视神经，在不加治疗的情况下，由于各种各样的原因，病人对随访的依从性降低，一旦失去随访，其后果不堪设想。此外尚有一些不可预测的因素，即这种稳定能维持多久，在甚麽时候发展，发展速度如何，在治疗后的稳定是自然稳定还是药物所为，在这些未知因素没有弄清以前，积极治疗较为稳妥，在治疗过程中亦应定期随访，并根据情况调整药物种类及剂量，在药物治疗无效时再考虑手术。对那些具有血管方面危险因素的患者，如高血压、低血压、糖尿病、血液流变学异常、血管痉挛及老年NTG患者，更应及时治疗。虽然药物治疗效果不能尽如人意，但除此之外目前尚无更佳选择。

（1）药物治疗 目前用药物降低NTG眼压的效果不太理想,在正常范围内的眼压，即使使用最大耐受量的药物，亦很难使平均眼压降低30%，常规用药只能使眼压降低2.5mmHg,最多可使44%的NTG患者眼压降低20%，因而不能有效阻止病情发展，此外，常用的β-受体阻滞剂如噻吗心安、贝他根等，主要通过抑制房水产生而降低眼压，除了可能降低血压、减慢心率、诱发哮喘等副作用外，还可能减少眼部血流，长期使用的安全性值得考虑，β1-受体阻滞剂如贝特殊（盐酸倍他洛尔），对心肺功能影响较小，可增加眼部血流及神经保护，相对较为安全。目前认为部分前列腺素制剂如适利达（拉坦前列腺素）、苏为坦（曲伏前列腺素）等具有较好的降眼压效果，通过增加葡萄膜巩膜通道的房水排出而降低眼压，对房水产生及房水动力学影响很小，每天滴用一次，可提高用药的依从性，局部副作用主要是刺激症状、结膜充血、虹膜色素加深、睫毛变黑变长，少数人可有黄斑囊样水肿及过敏反应等，大多不影响治疗效果，全身副作用较少，如增加上呼吸道感染、胸痛、关节痛等，使用相对较为安全，有报告称滴药一天后眼压可降低21%，POAG及高眼压症可降低30%，有研究指出，适利达和噻吗心安有协同作用，0.5%噻吗心安每天滴药两次，0.005%适利达每天滴药一次可使眼压降低30%。

（2）手术治疗 在药物治疗不能控制病情发展的情况下应考虑手术治疗。①氩激光小成型术 可有效降低眼压约4mmHg，也有报告称可将眼压降至12mmHg，但要求严格掌握激光能量、光斑大小、数目及位置，缺点是术后短期内可有眼压急剧升高，远期（2～3年）效果不够稳定。②滤过性手术 如小梁切除术等，在药物治疗及激光治疗不能阻止病情发展时应予以考虑，可有效降低眼压30%，就目前的技术发展水平，手术成功率已有较大提高，能有效防止视神经损害，需知任何手术均有一定风险，滤过性手术也不例外，如术后瘢痕粘连，滤过泡菲薄，滤泡破裂，眼内感染，由于手术不能准确定量，少数病人术后可能出现低眼压（眼压低于8mmHg），低眼压在短期内（5个月内）尚可代偿，如眼压低于6mmHg，时间较长，可使眼内静脉扩张，组织水肿，黄斑水肿，脉络膜视网膜脱离，眼内正常营养代谢障碍，也可使角巩膜塌陷，视力下降，对术前眼压偏低的患者应慎重考虑。虽然术后并发症发生率较低，也有补救措施，但在一定程度上会影响手术效果。

2.其他辅助治疗

对于正常眼压性青光眼尤其中晚期患者在眼压降到可以接受的水平的情况下，应注意相关危险因素的内科治疗，同时考虑给予营养神经和改善血流的药物。钙通道阻滞药（尼莫地平等）可以改善视神经的功能和血流，已有研究表明全身钙通道阻滞药治疗后患者对比敏感度改善或视野损害进展得到缓解。但也有研究未能证实上述作用，况且全身应用钙通道阻滞药对患者血压有副作用，且发生率较高。有鉴于此，钙通道阻滞药应留待虽经局部药物和手术但患者病情依然恶化的时候再予使用。另外选择性β1阻滞药—贝特舒不仅对降低眼压有一定作用而且能够改善视神经血流，进而保护视野，相对于全身钙通道阻滞药治疗有更大的安全性，必要时可以选用。