[科普中国]-临床路径

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

产生背景20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs—PPS)”，用于老年医疗保险(Medicare)和贫困医疗补助(Medicaid)方案的住院医疗费的支付。即：同一种诊断相关分类(DRGs)病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC)的护士Karen Zander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进法(CQI)，又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。1

重要意义临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高准确性、预后等等的可评估性。

临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。

路径管理依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内有临床经验或者专业成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。

执行流程临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查以及治疗目标和途径。有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。

执行内容临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。

临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。

临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性，需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。

组成要素其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等;

路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，

路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；

其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。

实施时间试点启动阶段

（2009年12月）

1.印发试点方案。

2.各试点省份省级卫生行政部门将本辖区试点医院名单和各试点医院拟承担临床路径试点专业报卫生部审定。

3.卫生部召开临床路径管理试点工作会议和培训会。

4.各试点省份省级卫生行政部门和试点医院制订具体试点实施方案。

组织实施阶段**（2010年1月-2011年10月）。**

1.各试点省份省级卫生行政部门和试点医院开展试点工作。

2.各试点医院每月组织对本院临床路径管理试点工作开展情况进行分析评估。

3.各省级卫生行政部门每季度对辖区内各试点医院试点工作开展情况进行分析评估，定期召开本省（市）临床路径管理试点工作会，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。

4.卫生部应该不定期对各地试点工作开展情况进行抽查，每半年组织对各试点医院上报的试点工作开展情况等相关信息进行分析评估。

实施中期评估**（2011年10月-11月）。**

1.各试点医院对本院临床路径管理试点工作开展情况进行中期总结，并于2010年10月中旬将总结材料报省级卫生行政部门和卫生部。

2.各省级卫生行政部门召开本省（市）临床路径管理试点工作中期总结会，对本省（市）试点工作开展情况进行中期总结评估，并于2010年10月底前将中期总结评估材料报卫生部。

3.卫生部组织对各省（市）及各试点医院试点工作开展情况进行中期督导检查和评估。

评估总结**（2011年11月-12月）。**

2011年12月31日前，卫生部对各试点单位临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结，组织召开临床路径管理试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下步临床路径管理相关工作。

实施步骤准备阶段

⑴院长召集各科室主任讨论推展的可行性

临床路径作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须首先让参与人员有一个清楚的认识，所以医院的院长首先要召集各科室主任开会研究，以便于大家对临床路径有充分的了解，从而能够更好的明白各自科室的责任，并能了解各科室的实际困难与需要。

⑵选择临床路径

病人的来源会影响到临床路径的实施，因此临床路径的病种选择，需要考虑到以下几点：

①医院的特长；

②医生的擅长

③已经开展的临床路径的医院的结果与经验；

④付费者的承受能力；

⑤整体护理的开展情况；

⑥系统化贯彻护理程序的情况；

⑦护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等；

⑧参与人员的医德和素质；

⑨即专业水平和沟通协调能力等。

⑶推行临床路径的人员组成及其职责

①成立临床路径管理委员会；

②成员包括院长；

③院长助理、医疗质量管理小组、医务处、护理部、临床科室、辅助科室及行政后勤等科室的负责人等。

⑷确立人员职责

A：实施临床路径时医生的职责是

· 决定病人进入或退出临床路径；

· 执行临床路径表上的治疗项目；

· 评估进度；

· 分析变异。

B：实施临床路径时护士的职责是

· 病人入院后立即通知个案管理者；

· 执行临床路径表上的护理项目；

③有变异时及时与医生讨论。

④同时应确立临床路径管理委员会、总务处、药剂科、物价组等职责。

取得参与人员同意，选择开展路径人员

⑴科室建立临床路径的实践小组 。

⑵ 人员包括：科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护师和护理小组长或个案管理者。

⑶人员分工：制定出每个人的具体任务。如：主治医师负责收集和统计病人住院期间治疗情况、住院天数等；护士运用护理程序收集和统计通过护理手段促进或延缓病人康复的因素等。

计划收集资料的过程和方法

在科主任的领导下医护人员共同商讨对本科疾病要建立的临床路径。设计如何去收集资料、如何分析和运用收集的研究资料，然后选择路径的结构。

⑴收集资料需要多专业合作

⑵收集资料的范围

收集自己机构或病房内，近几年内，有关此病种的平均住院日；收集此病种的一般用药、检验、治疗等常规；收集此病种每日护理的实践情况、预期结果和并发症的情况；分析对此病种每日照顾的过程、护理计划和记录，以及意外情况；查找国内外有关此病种的最近资料，收集相关的研究结果，提供制定临床路径内容的参考；各专业人员整理所收集的相关资料，并分析、总结和参与制作小组的决策。

建立路径（1）.路径内容及表格制定

在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。本手册的最后部分，有美国和台湾的临床路径实例。怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。

（2）.制定标准化医嘱

所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。

（3）.设定电脑套装检验单

临床路径是控制品质与经费的工作模式。因此在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中，即套装化，方便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。

（4）.各部门的教育宣传

临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施临床路径之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识。还要向社会、病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。

（5）.试行临床路径

通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。

（6）.实施结果的评估与评价

临床路径是由一组专业人员为病人提供的，以减少康复的延迟及资源的浪费以及提供服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此在对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：

住院天数；

医疗费用，病人的平均住院成本；

照顾品质/临床结果；

病人/家属的满意度；

工作人员的满意度；

资源的使用；

病人的并发症发生率；

病人再住院率。

（7）.修正与改良

临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。

（8）.追踪与评价

除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外，临床路经应随着医学与社会的发展，不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。

变异处理1.变异的定义：变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。

2.变异的分类：实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。

3.应对变异的措施包括：收集、记录变异，在临床路径变异记录单上记录与病人有关的变异，其他变异记录在科室的变异记录本上；分析变异，确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少，是否应该修改临床路径等。

4.变异的后果：标记当前变异对后续医疗行为产品的后果。

临床路径是一种新的医院管理模式，它可以提高医院的运行效率，改善医护质量，降低医疗费用，因此许多发达国家已广泛采用。随着我国医疗保险制度的进行，临床路径也将被认识和推广。

主要功能1、路径管理与维护

主要用于对临床路径信息的维护，路径流程图的配置，路径进入条件配置和路径审核。

2、病区一览

主要用于查询病区的患者，对引入路径的患者执行路径。

3、患者模块

用于查看患者信息，病人信息维护，病史信息维护，入径评估，路径执行，查看路径执行情况，路径总结。查询某一患者的基本信息和路径执行和医嘱信息，打印医嘱信息等。

4、医生执行模块

主要用于医生下医嘱，检查检验申请，营养膳食等路径的执行。

5、护理执行模块

主要用于护士执行医嘱，执行护理，填写护理记录单。

6、质控中心

主要用于查询病人住院费用超标信息，病历超时信息，病人中途退出信息，病人强制入径信息等，异常情况质控人员提交问题，并对异常问题进行审核，以及强大的变异分析。

7、变异与护理

主要用于变异原因编码的维护和护理信息的维护。

8、报表统计

主要用于统计各类报表信息并打印，特别是路径自学习功能的报表分析。

9、药品咨询

主要用于药品信息的查询和医学公式的计算。

10、用户中心

主要用于医生任务信息提醒，病历时限信息提醒，病历时限信息警告，分管病人检验报告数据显示，医生异常问题处理，分管病人列表等。

11、系统设置

主要用于系统功能模块管理，用户分配角色，角色分配功能模块，路径维护，检查项信息维护。

12、数据接口

可与任何第三方公司的HIS、EMR等系统进行数据对接。2

试点医院为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部于分别于2009年10月13日、12月7日组织制定和颁发了《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床路径管理试点工作方案》，并于2010年1月5日公布了《临床路径管理试点工作试点医院名单》。

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卫生部于2011年4月8日再增1家临床路径管理试点工作试点医院

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卫生部于2010年3月10日再增13家临床路径管理试点工作试点医院

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国内现状摘要临床路径管理试点工作已经于2009年12月展开，为促进试点工作开展，卫生部成立督导组对全国临床路径试点省市及试点医院进行督导和基线调查。本文依据基线调查阶段收集的数据材料和现场座谈记录，对临床路径管理试点工作的现状进行分析。结果显示临床路径管理试点工作在大多数试点医院已经全面展开，整体运行状况良好。但是，部分试点医院还存在对试点工作认识不清，执行力度不足，再培训工作不到位，临床路径文档材料不完整等问题，建议通过进一步开展临床路径管理试点医院培训、加强试点医院之间的交流、加快临床路径管理网站开发等手段促进试点工作的全面有效开展。

2009年7月《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（国办函〔2009〕75号），在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推行常见病临床路径”,随后，卫生部医政司组建了临床路径技术审核专家委员会，组织制定了22个专业112个病种临床路径，下发了《临床路径管理试点工作方案》并召开了试点工作会议。在卫生部指定和各省（市）推荐的基础上，经筛选，最终确定了23个省（市）110家医院作为卫生部临床路经管理试点单位。

2009年12月临床路径管理试点工作在全国范围内展开，为了保证临床路径试点工作顺利开展并达到预期效果，依据卫生部医政司《关于开展临床路径管理试点工作启动阶段督导及基线调查的通知》（卫医政疗便函〔2010〕49号）的有关要求，2010年3月份起，在卫生部医政司的统一安排下，组成6个督导组，成员为卫生部医政司相关人员、卫生部临床路径管理试点工作办公室成员、卫生部临床路径管理技术审核专家委员会专家及卫生部医院管理研究所相关人员，对全国临床管理试点医院进行督导，截止2010年8月27日，督导组共完成16省86家试点医院的督导检查和基线调查工作。现就其中部分内容做以下分析。

资料来源与方法1.1资料来源

汇总各临床路径管理试点医院工作开展情况，医院管理人员、试点科室医务人员座谈记录；现场查阅并收集医院试点工作具体实施方案、有关管理制度、领导小组成立文件、临床路径文本、培训记录等；试点医院向督导组提交的《临床路径管理试点工作基线调查表》及《单病种相关非特异性指标评估表》。

1.2方法

本文通过督导组与医院管理者、试点科室负责人、试点科室相关医务人员座谈，了解临床路径试点工作开展的总体状况和面临的困难与疑惑，相关人员对临床路径开展的了解程度和态度。通过对试点医院提供的相关材料和文本的总结分析，了解试点医院临床路径管理工作开展的状况。

2 结果与分析

依据督导情况，16个临床路径管理试点省的大部分试点医院已经开展临床路径管理，但尚有部分试点医院临床路径管理试点工作尚处于起步阶段，进入临床路径管理的病例数偏少，数据缺乏统计学意义。

据初步统计，截至到2010年6月30日，北京、山西等卫生部指定试点医院，分别选择了心内科、普外、骨科等22个专业，112个病种开展了临床路径试点工作，共有11243例患者进入临床路径管理流程，其中完成临床路径8736例，退出2417例，占21.5%.

截至2010年5月31日，河南省6所卫生部临床路径试点医院，分别选择了12个专业，涵盖了卫生部112个临床路径中的急性非ST段抬高性心肌梗死、慢性化脓性中耳炎、甲状腺癌、脑出血等53个病种开展了临床路径试点工作，共有2009例患者进入临床路径管理流程，其中完成临床路径1289例，出现变异711例，占35.39%.

截止2010年7月底，上海11家卫生部临床路径管理试点医院共开展13个专业54个病种的临床路径，累计入径人数6587人，完成人数6338人。

大部分省（市）卫生厅局成立了临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，并对辖区各试点医院临床路径管理试点工作进行了指导。各试点省结合本省实际情况，制定并下发了省级《临床路径管理试点工作方案》；各试点医院成了试点工作领导小组，印发了《临床路径管理工作实施方案》，大部分试点医院能够结合本院实际，指导试点科室制定相关病种医疗、护理及患者临床路径版本。各试点医院开展了不同形式的临床路径试点工作相关培训。依据督导情况，临床路径管理工作的具体情况如下：

2.1成立组织 明确职责

座谈及资料查阅结果显示，各省（市）卫生厅局均按照卫生部医政司的统一部署成立了临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，省卫生厅的主管厅长为领导小组组长、医政处和相关处室负责人、试点医院院长等为领导小组副组长及成员。江西省卫生厅将临床路径管理试点工作作为省里公立医院改革的核心内容，列入2010年卫生工作要点和医政工作重点。北京市、广东省、辽宁省、吉林省、山东省、河南省、新疆等部分试点医院“一把手”挂帅，成立了由院长任组长、分管副院长任副组长、各个试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人任成员的医院临床路径管理试点工作领导小组，明确了工作职责。

2.2软件开发 服务临床

依据督导情况，我们发现临床路径管理试点工作开展以来，各试点医院普遍意识到信息系统的支持对临床路径临床的应用、实时监控、信息统计分析具有重要作用，并积极尝试开发应用。四川省德阳市人民医院，信息科参加临床路径培训班后，在较短时间里依托HIS系统，将临床路径的各项表单、信息电子化，试点科室临床医嘱的电子化减轻了临床医生的工作负担，下一步该院还准备将实施数据、基线调查与评估等流程也做进HIS系统。该院还准备在软件开发方面检索建立有效的多维数据模型，进行实时监测临床路径实施情况和调阅相关病种质量及费用指标，分析临床路径实施的效果，既避免了手工书写不可靠的问题，还能减轻医生工作量，实现效率和质量的共同保证的目标。

上海市第六人民医院认为临床路径与电子病历集成，形成完整的病人诊疗过程电子记录，是医院临床信息系统的重要方向。该院临床路径软件分为病人管理、医嘱管理、路径管理、变异管理、统计分析五个部分，并与其他相关系统进行集成，达到流程优化、省时省力、便于管理与数据统计的效果。

浙江省绿城医院信息中心为配合临床路径的开展，与浙江某公司合作开发了“基于流程的三维模式”,即时间（住院天数）为纵轴，每天的事件（医嘱、护理计划、变异处理、支付费用、指标评估表、病人评估等）为二维平面，并整合了电子病历系统的功能。已开展了部分病种的试点操作。每个病种个案的指标值可以达到自动采集（与HIS、EMR、病案统计等系统关联），汇总后即可成为整个医院某病种某时段的统计表。

2.3扩大范围 制定方案

部分临床路径管理试点省卫生厅在卫生部规定的试点医院的基础上增加了省级试点医院；部分临床路径管理试点省在卫生部规定的试点专业的基础上又增加了医院的试点专业和试点病种。广东省在卫生部指定的8个临床路径管理试点医院的基础上，经过各医院申请与各地市以上卫生局推荐，又遴选了56家医院作为广东省临床路径管理试点医院，范围覆盖到全省21个地市；山西省在卫生部的3个临床路径管理试点医院的基础上，在省内遴选了27所市、县级医院作为省级临床路径管理试点医院，并指导各医院结合自身实际合理确定了试点专业和病种。

部分试点医院在卫生部规定的试点专业基础上根据本省的具体情况又增加了试点专业。江西省卫生厅在卫生部指定家临床路径管理试点医院5个试点专业的基础上，在全省确定了46个临床路径试点医院的22个试点专业，56个试点病种。甘肃省卫生厅紧紧抓住卫生部此次临床路径管理试点的契机，根据本省的具体情况，拓展试点的专业及病种。

例如：甘肃省人民医院由原来的2个病种扩大到6个病种；天水市第一人民医院由原来2个试点科室增加到5个科室。 为了保证临床路径试点工作的顺利进行，试点医院加强临床路径组织制度建设。甘肃省人民医院健全了实施临床路径管理的相关配套工作机制和单病种临床路径管理的奖惩办法。广东省深圳市南山医院将单病种临床路径考评结果与责任科室、责任人职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。适当引入激励机制为临床路径管理试点工作的顺利开展起到积极的促进作用。

2.4细化路径 加强培训

依据督导情况，卫生部临床路径文本制定下发后，各试点省及试点医院可以结合本地实际情况对临床路径文本进行细化，以使其适应本地的实际情况。

为了促进临床路径管理在试点促进临床路径管理试点工作的开展，卫生部医政司于2010年3月20开始举办四期卫生部临床路径管理试点工作培训班。培训班结束后，部分省市卫生厅局举办会议或培训班对本地临床路径工作进行动员部署，再培训。各试点医院也利用多种形式积极开展再培训工作，既有全院性培训，又有试点科室的培训，并充分利用院周会、医疗例会、科主任会、专题会等形式进行培训，逐步提高广大管理人员和医务人员开展临床路径管理试点工作的知晓程度、认识程度，激发了开展临床路径管理试点工作的积极性。广东省南方医院还发行了临床路径管理专刊，将临床路径管理纳入到每年质控员及住院总医师岗前培训及考核的内容。

2.5完善体系 持续改进

辽宁省试点医院成立了质控管理组、科室实施小组。北京大学第一医院召开临床路径管理指导评价小组会议。济宁医学院附属医院多年来坚持以解决临床路径实施过程中的管理变异为突破口，院长每月组织研究解决影响临床路径顺利实施的关键环节问题。河南省卫生厅要求试点地区各级卫生行政部门和试点医院分级负责、建立考核指标。中国医科大学附属盛京医院建立奖惩机制，与试点科室及医生签署承诺书，并与绩效考核挂钩。中山医科大学第一附属医院加强相关辅助科室的配合工作，减少因预约、交费、出报告而造成的诊疗不及时导致的住院天数延长；提出了提高医生诊疗水平，减少非第一诊断非临床路径疾病导致的变异等。南方医科大学南方医院多次组织召开“临床路径管理实施研讨会”研究解决试行临床路径管理有可能出现的瓶颈问题，出台了《节假日手术管理办法》。

3 讨论与建议

3.1试点医院临床路径管理存在问题

依据督导情况，我们认为试点医院在试点工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于试点工作刚刚起步，很多医院对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在试点过程中会出现一些问题，具体分析如下：

3.1.1试点工作重视程度不够

督导中发现各试点医院对临床路径管理的重视及对试点工作的认识程度存在较大的差异。部分试点医院对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别。个别试点医院没有按照卫生部的统一部署成立正院长为组长的相关组织，领导小组负责人有的是副院长，甚至是医务科长。部分省卫生厅及一部分试点医院主要领导对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，有的试点医院医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存在一定的抵触情绪，致使对试点医院及试点临床科室、相关职能部门提出的试点工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。

3.1.2试点工作执行力度存在缺陷

一部分试点医院因加床严重，医务人员短缺，管理部门进一步降低平均偿付标准，导致医院效益下降、临床路径的法律地位问题等客观原因，参加临床路径试点工作的动因不足，一定程度上影响了试点工作的执行力度。同时，一些试点医院管理层面存在职能部门之间支持协调不到位现象，出现手术不能按期安排、药品断货等管理瓶颈，阻碍了临床路径试点工作的顺利实施。部分试点医院存在着试点科室之间工作推进程度参差不齐的现象，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，部分试点科室的试点工作滞后，试点工作执行不到位。

3.1.3试点工作再培训不够到位

个别省卫生厅及试点医院主要负责人因故没能参加卫生部统一组织的培训，导致对临床路径试点工作理解不到位，由于各种社会经济因素的干扰，部分试点医院没有开展临床路径管理试点工作培训。部分试点医院存在领导和医务人员对临床路径管理理解不到位，甚至存在一定的认识误区。个别医院及科室还存有实施临床路径管理会影响医院及科室收入，降低医务人员待遇的顾虑，极不利于临床路径管理试点工作如期、顺利进行。

3.1.4信息化程度滞后于临床路径管理

依据督导情况，大部分临床路径管理试点医院信息系统支持不够，导致数据整理、分析工作量大。如果是医院自行研发，将会导致重复投入、浪费严重，而大部分医院研发能力有限，国家无统一建设标准和要求。

部分试点省因经济相对落后大多数试点医院信息化程度不高，临床路径管理试点工作还处于手工操作阶段，且保存形式不一，有的医院放在病案中统一保存，有的医院放在试点科室内自行保存。由于临床路径管理注重循证医学理念，保管方式的混乱从效率和效能上一定程度地制约了临床路径管理试点工作的进度，影响了医务人员参与试点工作的积极性，也不利于试点工作后期相关资料的收集、利用[1-2]. 督导中发现，个别试点医院忽视了临床路径管理试点工作文档资料的建立与积累。临床路径实施的记录、临床路径 表的填写、患者退出临床路径的记录等过程评价资料不完整。试点工作如何部署、动员等相关会议记录或无、或记录简单；个别医院试点培训的记录，包括培训时间、地点、授课老师、授课内容、参加培训人员等记录基本缺如。试点工作文档的不完整，不利于通过试点工作积累经验以及下一步的推广。

3.2 建议

3.2.1进一步加强临床路径管理培训工作。临床路径试点各专业均迫切要求卫生部尽快着手按专业分类开展单病种临床路径管理培训。我们建议能尽快利用“中国临床路径网”搭建一个有助于临床路径制定者同具体实践者开展交流的平台，有助于理解卫生部颁布的临床路径文本及相关政策信息，有助于临床路径的细化，有助于试点科室开发出更加符合当地医院管理流程和实际诊疗水平的临床路径。部分试点医院对医疗质量监测指标、疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码、《住院病案首页》相关数据根因分析；对住院患者体验与满意监测工具的使用方法等了解不深，使用中存有困惑，因此，有必要开展这些方面的专题培训。

3.2.2加强临床路径管理试点工作的经验交流。目前，德国、台湾等国内外发达国家及地区已经积累了一定的开展临路路径管理的成功经验[3-4].督导过程中还了解到，一些地区，各级卫生主管部门以及各临床路径管理试点医院缺少到发达国家和地区参观学习的机会，他们迫切希望能有机会外出参观考察，以增强对临床路径管理的感性认识，以便更好地把握临床路径试点过程中的关键点和重要环节。

3.2.3 加快临床路径管理软件和网站平台的开发。临床路径管理试点工作的信息化程度，是影响试点工作如期、顺利开展的一个重要因素[5-6].为此，各试点医院迫切要求提供试点工作的动态监控、自动制表的相关软件，并对临床路径试点医院的相关数据及文档的保存做出统一规定，以利于今后试点工作的评估。同时，有必要建立一个定期上报试点工作情况的制度，以便卫生部及时了解各个试点省、市临床路径管理试点工作开展的情况，包括开展的内容、形式、进度和存在的问题以及与预期目标之间的差距等，保证临床路径管理试点工作平稳、顺利进行，并为逐步扩大试点范围以至全面推广临床路径管理积累经验。

境外现状台湾

1995年2月，林口长庚纪念医院泌尿外科首先发展了经尿道前列腺切除手术的临床路径，是文献上最早开始发展临床路径的医疗团队。台湾临床路径最初几年，重点放在研发路径内容与格式、临床的实务推动、照护成果评值、变异分析等。 1997年10月开始，台湾中央健康保险局实施论病例计酬制度(Case payment system)，规定某些疾病或手术必须检查的项目，一方面控制医疗费用，一方面维持医疗质量，也成为医院采用临床路径之重要诱因。

日本

1998年11月---2004年3月, 10所国立病院：急性期住院医疗定额支付方式。包括270种疾病分类，其中有183种定额支付方式 即：DRG/PPS。其后，诊断群由 183分类扩大到 532分类。 54病院调査实施。在此基础上，形成了DPC. （Diagnosis Procedure Combination）

新加坡

1996年9月医学理事会(Medical Board)同意在新加坡樟宜综合医院应用临床路径项目。在正式启用之前，CGH派专门人员到美国多家医院进行有关临床路径的理论，实践和管理方面的培训，并成立了个案管理控制委员会(CaseManagement Steering Committee CMSC)，对临床路径项目的实施与发展进行管理和控制。由医生、护士、个案管理组(case management)和相关的医务人员组成的工作组对临床路径/个案管理项目进行计划、发展、实施和评估。

比利时

2000年3月,比利时的8家医院信托会启动比利时-荷兰临床路径网络(BelgianDutch Clinical Pathway Network，简称BDCPW)。该项目的主要目的是支持比利时和荷兰的医院在自己的组织机构内部发展、实行并评估临床路径。它承担着三项任务，开展临床路径的教育，支持多学科团队的工作，促进研究及国际合作。

英国

20世纪90年代末，英国国家卫生服务部(NHS)提出“临床管理”( Clinical Governance)的理念。临床路径被视为这一过程的推动力量。英国是最早发展临床路径并创建临床路径用户组的国家之一，称之为“整合保健路径”（lntegrated Care Pathway简称ICP)。

德国

德国政府自从2000 年通过了法定的健康保险改革法案后,采取了循序渐进的方法,分阶段、分步骤地推进此项改革。 2000 年开始,德国政府对美国和澳大利亚的DRG系统做了深入的研究,最后决定采用澳大利亚的AR-DRG系统,通过编码转换以及制定特殊编码规则,于2000 年11 月研究开发了适合德国应用的G-DRG系统。