[科普中国]-甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按其病因分为原发性甲减，继发性甲减及周围性甲减三类。甲状腺功能减退症主要的治疗方法是甲状腺激素替代治疗。

病因1.甲状腺性甲减（原发甲减）

①特发性甲状腺功能低下，原因不明，主要表现为甲状腺萎缩和功能低下。②伴有甲状腺肿的甲减，主要包括桥本甲状腺炎。其次为甲状腺癌，恶性淋巴瘤等，某些食物含有阻碍甲状腺激素合成的致甲状腺肿物质。③医源性甲减，甲状腺手术后，放射性碘治疗后或药物治疗过量均可引起甲减。

2.垂体性甲减

各种原因引起的垂体功能低下或单纯TSH缺乏所致的甲减。

3.下丘脑性甲减

由于下丘脑TRH分泌减少所致。

4.甲状腺激素外周作用障碍所致的甲减

主要原因为周围组织甲状腺激素受体减少或有缺陷、循环中有甲状腺激素抗体或外周T4向T3转化减少等。

临床表现1.一般表现

面色苍白，眼脸和颊部虚肿，表情淡漠，痴呆，全身皮肤乾燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色，体重增加，少数患者指甲厚而脆裂。

2.神经精神系统

记忆力减退，智力低下，嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调，腱反射迟钝，跟腱反射时间延长，重者可出现痴呆，木僵，甚至昏睡。

3.心血管系统

心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生黏液性水肿性心肌病。

4.消化系统

厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数患者有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。

5.运动系统

肌肉软弱无力、疼痛、强直，可伴有关节病变如慢性关节炎。

6.内分泌系统

女性月经过多，久病闭经，不育症；男性阳痿，性欲减退。少数患者出现泌乳，继发性垂体增大。

7.病情严重时

由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发黏液性水肿昏迷。表现为低体温（〈35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。

8.呆小病

表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。

9.幼年型甲减

身材矮小，智慧低下，性发育延迟。

检查1.一般检查

血常规Hb下降，胆固醇、三酰甘油、尿酸、GPT、GOT、CPK和LDH增高。

2.甲状腺功能检查

原发性甲减患者TT3、FT3、TT4、FT4降低，TSH增高，测定总甲状腺激素（TT4、TT3）水平应考虑到甲状腺激素结合蛋白（TBG）的影响，如慢性非甲状腺疾病、雄激素治疗等情况下甲状腺激素结合蛋白减少，应测定游离甲状腺激素。

3.TRH兴奋试验

对鉴别原发性甲减和垂体性甲减有意义。原发性甲减患者TRH兴奋后TSH进一步升高，而垂体性甲减TSH反应低下。

4.甲状腺抗体测定

桥本甲减时甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阳性，部分甲减患者可有甲状腺阻断抗体（TSBAb）。

5.甲状腺摄碘率测定

明显低于正常，常为低平曲线。由于受碘摄入等多种因素影响，对甲减诊断意义不大。

6.心电图

呈低电压，窦性心动过缓，P-R间期延长，T波低平，可有完全性房室传导阻滞。

诊断根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

治疗1.药物选择

（1）甲状腺片 甲状腺片为动物干甲状腺制品，含有T4和T3，具有起效快，作用时间长的特点，但不同厂家制剂和不同批号制剂的药效相差甚远，使医生和患者不易掌握确切剂量。

（2）左旋甲状腺素（L-T4） 作用时间长，进入体内后逐步地、平稳地转化成T3而发挥作用，其起效慢，但效果平稳、可靠，剂量易于掌握。但体内T4转化成T3有障碍的患者不宜应用。

（3）三碘甲状腺原氨酸（T3） 纯T3制剂，起效快但作用时间短，体内有效浓度波动大，除抢救外，已很少作替代应用。因此，一般患者以左旋甲状腺素为首选。

2.替代方法

起始剂量的甲状腺片或左旋甲状腺素，以后每1～2周增加1次剂量，直至维持量。达到维持剂量的指标是临床症状改善，TT3、FT3、TT4、FT4和TSH恢复正常。但用甲状腺片或T3替代者，虽达已到足够剂量，TT4和FT4仍可低于正常水平，因此应以TT3、FT3和TSH恢复正常为准。用L-T4替代者，达到适宜替代剂量时，部分患者可出现TT4和FT4水平轻度偏高，但TT3、FT3和TSH水平正常。对老年人或有冠心病史者，起始剂量应更小，更缓慢加量，其替代剂量是否合适，应充分考虑临床情况改善和对替代剂量的耐受程度，而不能过分强调甲状腺激素和TSH水平是否恢复正常。