[科普中国]-消化道憩室病

消化道憩室病是消化道的局部囊样膨出，有真性（全层膨出）与假性（仅有黏膜和黏膜下层膨出）两种，绝大多数憩室向消化道腔外膨出，极少数向腔内膨出，称腔内憩室。多个憩室同时存在称为憩室病。本病见于全消化道，以结肠为最常见、十二指肠次之，胃憩室最少见。有症状或并发症时称为症状性憩室病。

病因肠壁张力及结肠腔和腹腔的压力差是结肠憩室的主要病因。十二指肠憩室则与胰胆管和血管通过且肌层较薄弱有关。另外，与长期摄入低纤维素的食物使肠腔压力持续升高有关，老年人易发，与肠壁肌力减弱有关。

临床表现1.食管憩室

（1）咽-食管憩室（Zenker憩室） 初期憩室很小，随着憩室逐步增大，逐步增大，临床表现为轻度吞咽困难，潴留在憩室内的食物可反流入口腔。饭后及睡眠是易发生呛咳。晚期表现有喉返神经受压引起的声嘶，饮水时有气过水声及反复发作的吸入性肺炎。

（2）食管中段憩室 直径多在1～2cm，呈锥形，无颈。多数无症状，部分病例出现胸骨后疼痛、胃烧灼感，少数有吞咽困难，极少数发生纵隔脓肿或食管气管瘘。

（3）膈上食管憩室 在食管憩室中最少见，多数患者在50岁以上。常发生在贲门食管连接之处上方。常伴食管痉挛、贲门痉挛、反流性食管炎或食管裂孔疝。

（4）食管壁内假性憩室 憩室常有规则地分布于整个食管，憩室很小，常为1～3毫米。大部分患者表现为间隙性吞咽困难，并伴有胸骨后疼痛。

2.胃憩室

大多患者无症状，少数主诉饭后或平卧时有间歇性上腹部饱胀或下胸部疼痛，伴恶心、呕吐、胃灼热感。常见并发症为出血。

3.小肠憩室

（1）十二指肠憩室 是小肠憩室中最多见的，绝大多数患者无症状，极少数患者主诉上腹胀痛不适，伴恶心嗳气，饱食后加重，并发炎症或溃疡时，症状较重或持久。憩室部位可有压痛、乏特壶腹周围憩室少部分伴发胆石症，亦可引起胆总管梗阻、胆管炎、复发性胰腺炎。其他并发症为出血与穿孔，均不常见。出血可由于憩室黏膜糜烂或血管发育不良所致，也可因穿透附近的肠系膜血管引起。穿孔可至门静脉、胆道或胰腺，引起脓肿。十二指肠腔内憩室可并发部分或完全性十二指肠梗阻。细菌过度生长可导致腹泻。

（2）Meckel憩室 大部分患者无症状。当憩室突向肠腔内时，可引起肠套叠及阻塞性肠梗阻。异位胃黏膜能分泌胃酸和胃蛋白酶，产生憩室消化性溃疡与出血，为儿童患者常见并发症。

（3）空回肠憩室 本病少见，单个性憩室多无症状，多发性憩室内有大量细菌繁殖时，可有消化不良症状，如腹痛、胀气、腹泻及吸收不良，并出现消瘦、贫血和脂肪泻。空回肠憩室病是引起小肠吸收不良症的常见原因之一。并发症少见，有急性炎症、出血、穿孔、小肠梗阻和憩室内癌肿。

4.结肠憩室

表现为为慢性间歇性左下腹痛，典型者主诉便秘伴腹部胀气及消化不良。体检时左下腹可有压痛，扪及坚硬充满粪块的乙状结肠。

（1）憩室炎 左下腹可扪及炎性包块。

（2）憩室出血 大量出血时患者可出现休克症状，多数患者出血可自行停止，同一憩室反复出血的情况罕见。

检查X线钡餐检查、内镜检查、CT检查。

诊断根据症状、体征、实验室检查可作出诊断。

1.咽-食管憩室

X线钡餐侧位检查有助诊断。

2.食管中段憩室

X线钡餐检查憩室多呈帐篷状突出，且口部宽大，底部较小，引流通畅而很少出现钡剂残留，这点可供鉴别诊断。

3.膈上食管憩室

诊断依赖X线钡餐检查。

4.胃憩室

诊断依赖X线钡餐检查和内镜检查。

5.十二指肠憩室

X线钡餐检查，如检查未发现憩室而出现下列情况时需重复钡餐检查：①1小时以上尚有钡剂滞留；②腔内有不规则图像。内镜检查不易发现憩室。

6.Meckel憩室

X线钡餐摄片常由于憩室炎症和梗阻不易填满而不显影。

7.空回肠憩室

X线钡剂造影有诊断价值。

8.结肠憩室

钡剂灌肠有助于诊断，低张钡灌肠更易发现憩室。纤维结肠镜检查可排除同时存在的其他病变。

9.憩室炎

B超、CT有助于明确诊断。

10.憩室出血

结肠镜检查是出血定位诊断的最佳方法。而大量出血者需行同位素扫描及血管造影术对出血部位进行判断。

鉴别诊断本病诊断时应与肠激惹综合征、结肠癌、克罗恩病、泌尿生殖系疾病相鉴别。值得注意的是，少数患者憩室与肠激惹综合征或结肠癌可同时存在。

并发症并发肠穿孔、脓肿、瘘、肠梗阻、大出血、炎症、憩室内癌肿。

治疗1.食管壁内假性憩室

食管憩室小而无症状者不需特殊治疗。一旦出现憩室内食物潴留或夜间反流等症状时，可行：①宜进食清淡易消化饮食。②伴有憩室炎或反流性食管炎时进行抗生素及抑酸剂治疗。③体位引流。如有明显症状如胸骨后疼痛、吞咽困难等，上述方法无效或伴有并发症癌变者宜外科治疗。

2.胃憩室

症状明显者经体位引流、低脂饮食、少食多餐等内科治疗未见改善，又不能除外恶性病变或者发生大出血或穿孔等并发症时，需外科手术。

3.十二指肠憩室

有症状时采用内科综合治疗，包括调节饮食，制酸解痉，体位引流。一般不考虑手术。

4.Meckel憩室

无症状Meckel憩室无需治疗。

5.空、回肠憩室

凡出现严重并发症者应及时手术切除。急性炎症合并肠菌过度繁殖时可选用口服抗生素如环丙沙星及甲硝唑治疗。

6.结肠憩室

轻症患者的治疗包括休息、流质饮食和口服广谱抗生素或针对革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素如环丙沙星和甲硝唑。治疗以休息、禁食、静脉输液和抗生素治疗为主。40岁以下患者及有复发的憩室炎患者应用急性憩室炎控制后3个月行外科手术。脓肿形成者，应在B超或CT引导下穿刺排脓。结肠内脏瘘者需急症手术。

7.憩室出血

治疗以支持疗法包括输血为主，患者可同时静脉应用奥曲肽。可注入血管加压素或选择性栓塞以对不能行外科手术的患者行止血治疗，结肠镜下直接电凝止血亦常有效，无效者可考虑手术治疗。