[科普中国]-绝经期尿失禁

绝经期尿失禁是老年女性最普遍、影响生活质量的问题之一。女性从围绝经期至绝经期，逐渐步入老年期，其全身各器官都在发生变化，泌尿生殖系统的变化也逐渐显著。雌激素缺乏，使耻骨肌、筋膜、韧带等松弛，支持组织功能下降，不能维持正常的尿道位置和膀胱张力。当咳嗽、屏气、便秘等增加腹压时，尿液会不自主流出。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。

病因可由下列一种或多种因素引起暂时或持续性尿道压力下降、逼尿肌收缩、传至膀胱的腹内压大于传至尿道者、过度膨胀超过膀胱弹性限度而致膀胱内压被动升高、瘘管或异位尿道致尿液分流（虽然存在正常压力梯度）。老年女性膀胱和尿道的特点是，膀胱功能随着年龄的增加而改变。老年人膀胱容量减少，残余尿量增多，并出现了不能克制的收缩。绝经后由于雌激素水平降低，阴道、尿道黏膜上皮变薄，膀胱颈周围致密弹力纤维组织及围绕尿道和膀胱颈的腺体和导管变薄。有研究证实女性膀胱三角区、膀胱黏膜、尿道黏膜细胞上存在雌激素受体，而且其在尿道内浓度明显高于膀胱内浓度，因此绝经后妇女易患尿失禁。研究发现给予绝经后妇女激素替代治疗可减少其夜尿的发生，从而间接证实了雌激素缺乏能降低膀胱的稳定性。老年妇女膀胱肌纤维化是最早被确认为引起排尿困难的原因之一。老年妇女膀胱中胶原纤维和弹力蛋白均有所增加。老年性膀胱横纹括约肌所发生的变化加速了细胞凋亡，这些与肌肉细胞减少有关，是诱发老年女性尿失禁的可能原因。女性维持排尿不仅依靠尿道肌肉组织,也依靠盆底的支持。女性尿道相关的盆底肌肉大体与男性相同，尿生殖膈较男性薄弱很多，除有尿道穿过外，还有阴道穿过。尿生殖膈下面的游离缘有会阴浅横肌，起于坐骨结节，止于中心腱。坐骨海绵体肌起于坐骨结节，止于阴蒂。球海绵体肌起于中心腱，肌肉于阴道两侧分开，经过阴道口和尿道止于阴蒂。耻骨尾骨肌起于尿道与阴道侧壁，这些肌肉对盆底有支持作用，也起着悬吊尿道的作用。这些肌肉的损害，可使尿道长度缩短、阻力降低，这也是引起老年女性压力性尿失禁的原因之一。

临床表现腹压增加下的不自主遗尿是最典型症状，而尿急尿频、急迫性尿失禁和排尿后胀满感亦是常见症状。多年来为使诊断分类标准化并指导治疗方案的制定，形成了多种关于尿失禁的临床分类系统。

1.根据尿失禁发生机制，临床分类为

（1）与膀胱相关尿失禁，包括膀胱容量减少，不稳定膀胱，逼尿肌反射亢进，低顺应性膀胱，膀胱排尿不全和上述的不同组合。

（2）与尿道括约肌相关的尿失禁，由于尿道内括约肌和（或）尿道外括约肌不能正常发挥功能所致。可因括约肌收缩受损，尿道周围支托组织功能不全，冰冻尿道和上述异常的不同组合引起。

（3）与膀胱尿道均相关的尿失禁，是前述膀胱、尿道病变的不同组合。

2.根据国际尿检协会会议制定的标准化名词定义，尿失禁分类

（1）压力性尿失禁（张力性尿失禁）（SUI） 在腹压增加如咳嗽、打喷嚏、大笑或负重等情况下发生的漏尿，常不伴尿意，但其后数秒，甚至10～20秒不自主喷出10～20ml尿液，在尿湿衣物后方意识到尿失禁。女性患者多起病慢，并常见有生产史、盆腔及妇科手术史。随着年龄增加，尿失禁程度加重。它的产生是由于尿道蠕动过强、盆底脱垂、内括约肌缺陷或尿道支托组织功能不全、尿道黏膜萎缩等解剖异常所致。80%的压力性尿失禁患者合并有膀胱膨出，且膀胱膨出的患者约半数合并有压力性尿失禁。

（2）紧迫性尿失禁 先有强烈尿意，即尿急不能控制排尿，后有尿失禁。可分为感觉及运动性尿失禁，前者是由于脊髓上中枢抑制功能减退，逼尿肌无抑制性收缩引起；后者常见于各种原因引起的膀胱炎症刺激、膀胱容量减少及感觉过敏所致。

（3）冲动型尿失禁 通常称作“过激膀胱”或功能型尿失禁，与突发排尿欲望伴随自发性尿液漏出，是由于不可抑制的膀胱逼尿肌收缩，包括膀胱逼尿肌不稳定性及逼尿肌反射亢进。前者指神经支配失调、炎症、肿瘤导致膀胱和尿道正常解剖关系丧失，尿道阻塞或尿失禁等；后者指神经支配调节功能缺陷引起的功能障碍。老年女性常表现为功能性尿失禁及膀胱收缩力下降。因此除尿失禁外，同时合并排尿功能不完全导致的排尿过程延长及残余尿增加。

（4）溢出性尿失禁 又称充盈性尿失禁或假性尿失禁。当膀胱超容量时自发性尿液溢出，这种情况在绝经后妇女并不常见。通常由于下尿路梗阻或逼尿肌无力麻痹引起尿潴留至膀胱充盈过度。神经性功能障碍主要是由于调节膀胱的下运动神经损害，可见于骶反射弧病变，如先天性畸形（隐性脊柱裂）、损伤性病变（骶神经或盆神经损伤）、肿瘤与炎性病变。老年人尿失禁是原因未明的膀胱胀感或膀胱收缩所致的“主动性”尿失禁，可能是脑部抑制功能减弱的结果。

（5）完全性尿失禁（尿道括约肌缺损性真性尿失禁） 常由于先天性尿道括约肌发育不全或缺失，如尿道上裂、膀胱外翻、外伤、产伤，医源性尿道括约肌损伤、严重的括约肌功能缺陷，偶尔也会表现为完全性尿失禁。

（6）反射性尿失禁（神经性尿失禁也称主动性真性尿失禁） 因神经病变引起的逼尿肌反射亢进为主的尿失禁，除有不同程度逼尿肌反射亢进，同时有低顺应性膀胱。膀胱漏尿压测定压力均>40cmH2O，膀胱容量相对较小。

检查1.实验室检查

可用一种简单的棉签法测定尿道膀胱后角大小及尿道下垂程度。方法：用蘸有利多卡因棉签放入患者尿道深4cm，让病人向下屏气以增加腹压。

2.尿道压的测定

尿道压力图常可证明压力性尿失禁病人在静息状态的尿道括约肌功能减弱。尿道压力图可以明确是否为内括约肌障碍型压力性尿失禁。

3.尿动力学检测

基本的尿动力学基本检测包括尿流量测定和膀胱内压测定。

4.膀胱尿道镜检查

能直接观察膀胱、尿道、憩室尿漏口、肿瘤、结石、炎症、测定残余尿、观察尿道口位置及变异，膀胱颈形态。了解尿道长度、张力和排除膀胱黏膜的病变。

5.膀胱尿道造影

能检查其形态，还能帮助了解其功能情况：

6.磁共振成像（MRI）

在软组织的区别上可产生清晰的图像。并可通过阴道内放置腔内卷和直肠内放置外卷技术来提高图像的清晰度。有学者通过MRI对压力性尿失禁患者的盆底组织进行研究，发现尿失禁与尿道括约肌的多少有关。也可以对膀胱前间隙进行测定。

7.超声检查

可以经阴道和直肠进行检查，了解静息状态和Valsalva动作时膀胱的位置改变，从而了解膀胱颈活动度。

并发症泌尿系及外阴皮肤亦可并发感染性疾病，尿痛和血尿很少见。

治疗尿失禁的治疗分为三大类：药物疗法、物理疗法、手术治疗。

1.药物治疗

（1）α-肾上腺素能激动剂 尿道主要受α-肾上腺素能交感神经支配。α-肾上腺素能激动剂可以刺激尿道和膀胱颈部的平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。代表性药物为盐酸米多君。

（2）雌激素替代 对雌激素低下妇女用雌激素替代治疗是很重要的，尤其是绝经后妇女。单用雌激素替代治疗可以缓解10%～30%的绝经后张力性尿失禁症状，还可以减轻尿急等其他泌尿道症状。雌激素治疗可以联合α-肾上腺素能激动剂，增加治疗效果。阴道内给雌激素比口服给药见效快，但从保持疗效来说，两者是一样的。

2.物理疗法

（1）盆底肌肉锻炼 又称为Kegel运动。Kegel首先发现反复收缩耻骨尾骨肌可以增强盆底肌肉组织的张力，减轻或防止尿失禁。方法为做缩紧提肛肌的动作，每次收紧不少于3秒钟，然后放松，连续做15～30分钟，每天进行2～3次。或每天做Kegel运动150～200次，6周为1个疗程。30%～40%的病人症状会有不同程度改善，生活质量有不同程度的提高。Kegel运动的效果与运动的熟练程度有关。盆底运动可将长收缩与短收缩结合起来，锻炼慢收缩与快收缩的肌肉纤维。

（2）膀胱训练 膀胱训练为指导病人记录每天的饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表，有意识地延长排尿间隔，最后达到2.5～3小时排尿1次，使病人学会通过抑制尿急延迟排尿。此法要求病人无精神障碍。对有压力性尿失禁和逼尿肌不稳定的混合性尿失禁有一定疗效。

（3）电刺激盆底 电刺激通过增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿能力。每次20分钟，一周2次，6周为1个疗程。有效率为30%左右。

（4）佩带止尿器 止尿器是由硅橡胶材料制成，形状像帽子，直径3.0cm，高2.5cm，中间乳头直径0.5cm以下。将乳头对准尿道外口，靠乳头产生的微弱负压，并用药膏将外缘密封。其作用是乳头产生的负压将尿道外口黏膜和远端尿道吸入，并使之对合，同时对尿道远端组织起稳定及支托作用。

预防加强锻炼、增强体质；尽量避免产伤、手术伤；对于盆腔肿物应尽早发现并积极治疗。