[科普中国]-链球菌性肺炎

据部分调查，病原菌以肺炎链球菌第12、3、4、6、7、8、12、14、18及19型最常见，儿童则以1、614、18、19及23型为多。带菌者为主要传染源，病人的传染源作用很小。病菌经由鼻咽分泌物排出以飞沫方式传播。密集人群偶有爆发流行，一般多系散发。四季均有发病而以冬春较多男性发病多于女性。继发性肺炎多见于儿童、老年及慢性病人。正常人体上呼吸道存在防御屏障故不易感染。一旦屏障受损，防御功能减退则可发病。如上呼吸道病毒感染可增加黏液分泌、抑制纤毛上皮的功能及吞噬细胞的作用，麻醉可减弱会厌反射以致误吸胃内容物及鼻咽含菌分泌物，心力衰竭感染性休克、胸部外伤可使肺泡内水分积聚支气管癌支气管扩张及肺脓肿等可引起支气管阻塞、引流不畅，均可诱发本病。

病因本菌呈矛头状，常成对排列，故亦可称为肺炎双球菌。在液体培养中可呈短链状。在固体培养基上菌落周围可出现草绿色环菌落中部可因自溶酶的作用而呈脐状或火山口状。用基因分类法本菌属于第三群即轻型链球菌群。本菌有三种抗原，由脂类和磷壁酸组成的细胞膜为F抗原，无特异性肽聚糖磷壁酸和磷酸胆碱组成的细胞壁为C多糖抗原有种属特异性，为各型肺炎链球菌所共有。荚膜多糖抗原具有型特异性目前已有90个血清型，美国称为12，3…90而Danish则依据抗原的相似性命名，将最先发现者称为F（first），其后发现者为A，B，C等。例如有19A，19B和19C，它们在美国的命名中则相应为19，57，58和59。荚膜可抵抗宿主的吞噬作用，为本菌的重要毒力因子。此外本菌可产生自溶素（autolysin）、肺炎球菌溶血素、神经氨酸酶，以及细胞表面蛋白A、表面黏附蛋白A、胆碱结合蛋白等，在感染过程中均有一定的致病作用。

本菌对外界环境中的物理和化学因素抵抗力不强阳光直射下1h可杀灭。目前常用的消毒剂如0.2%聚维酮碘（碘附）溶液含氯消毒剂（含有效氯500mg/L）中10min可杀灭。但在无阳光的干燥痰中可存活1个月以上。

临床表现潜伏期1～2天。起病前多数有上呼吸道感染病史，也可发生在健康的青壮年，但常有受寒淋雨史。骤起剧烈寒战、发热、剧烈的胸部刺痛或刀割样疼痛常随咳嗽及呼吸加重，以致患者好卧向患侧，限制该侧胸廓运动以减轻胸痛。严重者延及膈面胸膜，则胸痛牵涉下胸上腹或肩部有刺激性干咳，可有少量黏痰，带血或呈铁锈色病变广泛则有气急及发绀。重症常伴有呕吐、腹胀、黄疸、肌痛、衰弱少数可见血压下降及休克胸部体征病初可不明显，实变期可有叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、语颤增强、湿性啰音；胸膜发炎，则有胸膜摩擦音及局部胸壁压痛。如见器官移位则提示肺不张（移向患侧）或胸腔积液（移向健侧）如见颈静脉怒张，肝大则提示合并心力衰竭。外周血象：白细胞计数常增至（20～30）×109/L，中性粒细胞达80%，伴核左移及中毒颗粒老弱患者白细胞计数可不增多。

检查1.血象全身感染时血白细胞可明显增高达（20～30）×109/L，中性粒细胞占90%左右。老年人及免疫功能低下者则白细胞增高不明显，但分类中性仍占80%以上。

2.细菌学检查患者化脓病灶处分泌物（如痰、脓、脑脊液）涂片革兰染色查找细菌，并做细菌培养，发热患者尚应做血培养。获得肺炎链球菌为确诊依据。

3.脑脊液检查脑膜炎患者的CSF呈化脓样改变，外观呈米汤样，蛋白质常在1g/L以上，白细胞多在500×106/L以上，多核占多数，糖和氯化物减低。

4.免疫学检查用乳胶凝集试验或对流电泳检测血清中和CSF中的荚膜多糖抗原，有助于细菌培养阴性者的诊断。

X线检查：对肺部感染者应做胸部X线检查。开始仅有肺纹理增粗及局部淡薄浸润影像，透视易被忽略，应拍片检查。肺叶实变后可见到大叶或节段性片状致密阴影。消散期透亮度增加。阴影完全消散需2～3周。

诊断根据病因、临床表现及实验室检查即可确诊。

治疗1.抗菌治疗

应尽早开始。青霉素水剂80万～200万U每12小时肌注1次；如有休克可改静脉注射，疗程至少1周，或至体温降达正常后72h为止。停药过早，易致复发。如病人能口服而不适于注射给药可先予一针普鲁卡因青霉素继以口服青霉素V至少250mg，每6小时1次。青霉素治疗疗效显著，菌血症经数小时即被清除；半数以上病人在48h内体温可骤降至正常，不久又复起低热，持续数小时至数天再降至正常；另一半则退热较缓，经4～7天才正常。如患者对青霉素治疗反应不佳，应考虑是否存在下列原因：①并发脓胸、心内膜炎、脑膜炎、肿瘤导致肺化脓症；②其他病菌所致肺炎或病原菌耐药（1977年南非出现广谱耐药肺炎链球菌菌株，须注意）。③青霉素过敏所致药物热；④诊断错误。有时开始治疗有效，继续治疗则无效。可能由于存在两种菌株混合感染，一种敏感，另一种不敏感。此时即应复查病菌种类及其对抗菌药物的敏感度。患者原有慢性肺病者，此种混合感染较多见。对青霉素过敏者可改用其他抗菌药物治疗。①头孢噻吩：1g，每4h肌注或静注有效但偶见有与青霉素交叉过敏性宜在用药前用头孢噻吩作过敏试验，以排除过敏可能。②头孢唑林：0.5g，每6h肌注或静注。③红霉素口服。对红霉素耐药者极少见。④对四环素耐药的肺炎链球菌菌株已超过5%除非确知当地菌株对四环素敏感否则不能采用。⑤肺炎链球菌对庆大霉素敏感性不高，一般不用。

2.支持对症疗法

①卧床休息，流食好转后渐改半流食或软食。②补充液体及电解质，使尿比密维持在1.020以下。③休克患者应给氧补充循环血容量，纠正酸中毒；病情较重者可静脉注射0.3%过氧化氢静脉注射或滴入酚妥拉明、山莨菪碱、阿托品或异丙肾上腺素，以改善微循环；不可盲目大量给予升压药。下列病例预后较严重，应予重视：老年及婴幼儿；治疗延误者；第2、3型肺炎链球菌感染；多叶病变；白细胞计数明显减少；败血症；对流免疫电泳法在血中查出荚膜多糖抗原；明显黄疸；并发休克、心内膜炎、脑膜炎；晚期妊娠；原发慢性心、肺肝肾疾患及细胞免疫功能低下者；酗酒及发生震颤、谵妄患者。恢复后3～4周应予胸部X线复查。