[科普中国]-肠瘘

肠瘘是指在肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者称内瘘，后者为外瘘。肠瘘造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。

病因肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。

临床表现1.瘘口

腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术3～5天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道，于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状瘘；或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感染的存在，可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。

2.营养物质吸收障碍

肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢失，患者可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，患者体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩。

3.感染

在肠外瘘发展期，可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿，由于这些感染常较隐蔽，且其发热、白细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖，因此，很难在早期作出诊断及有效的引流。

检查1.腹部平片

通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻，是否存在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况，了解有无胸腹水，有无腹腔实质器官的占位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。

2.消化道造影

包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的自愈；钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺，将60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示肠瘘情况，肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。

3.CT

是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。特别是通过口服胃肠造影剂，进行CT扫描，不仅可以明确肠道通畅情况和瘘管情况，还可协助进行术前评价，帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠管粘连成团，肠壁增厚和肠腔积液。此时手术，若进行广泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还会造成肠管更多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术彻底失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。

诊断1.注意病因

注意有无腹部外伤、手术等创伤性因素，或急性阑尾炎、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔、肿瘤、肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎等病理性原因。应详询有关病史、肠瘘的发生过程与治疗情况。

2.明确肠瘘的部位与瘘管情况

（1）早期怀疑有瘘，但未见有明确的肠液或气体从伤口溢出时，可口服染料或骨炭粉，观察瘘管的分泌物有无染色。阳性结果能肯定肠瘘的诊断，但阴性结果不能排除肠瘘的存在。

（2）用注射器或洗创器（不用导管插入瘘管）对准瘘口，直接注入15%～20%水溶性碘造影剂40～60ml作瘘管造影，观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及肠壁瘘口所在的部位。

（3）根据肠壁瘘口可能的部位，进行胃肠道钡餐或钡灌肠检查，观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。

（4）对疑有腹腔脓肿的患者，应进行腹部超声和CT检查。

（5）对病理性肠瘘，应切取瘘管组织送病理切片检查。

3.检查

（1）收集24小时空腹流出的肠液、尿液，分别测定其量与电解质含量。

（2）采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养（厌氧与需氧菌），必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。

（3）血液检查：血胆红素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、电解质（血钾、钠、氯、钙、镁、磷等）以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力。

（4）抽动脉血作血气分析。

（5）严重腹腔感染时，常有多器官功能障碍，除进行上述各项检查外，必要时摄胸片与作心电图检查。

鉴别诊断1.消化道穿孔

可突发剧烈的腹痛，腹部透视可发现膈下游离气体，具有腹膜炎的体征。肠道炎性疾病包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便，结肠镜检查可资鉴别。与结肠癌的好发年龄相近，偶可同时存在，临床表现部分重叠，都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别，黏膜不规则，肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。

2.结肠克罗恩病

结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞计数升高、腹部压痛、腹部包块等表现，瘘管形成是其特征，这些症状、体征与憩室炎相似。内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜，较深的溃疡，病灶呈“跳跃”样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。溃疡性结肠炎可表现为发热、腹痛、血便、外周血白细胞计数增多，结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展，可出现糜烂、溃疡、假性息肉、溃疡之间残存黏膜萎缩，晚期有肠腔变窄，结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。缺血性结肠炎好发于老年人，可与结肠憩室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎。结肠镜检有助于诊断本病。

治疗1.控制感染

（1）在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应用大量生理盐水冲洗腹腔，并作多处引流；或扩大瘘口以利引流。

（2）肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流。

（3）在治疗过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成，并及时处理。

2.瘘口处理

（1）早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1～4周引流后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在3～6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量，如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。

（2）感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时，管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。

（3）唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用硅胶片内堵，起机械性关闭瘘口的作用，并保持肠道的连续性，控制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”，仍应进行持续负压引流。

（4）在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可用人工肛门袋，既可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜烂，每日更换敷料1～2次，一般不需应用油膏保护。如有需要，可涂敷复方氧化锌软膏。

3.营养支持

（1）瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时，可应用全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者，应补给谷氨酰胺。

（2）在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时，可经鼻胃管（用于低位小肠瘘、结肠瘘等）、空肠造口插管或经瘘口插管（用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等）灌注要素饮食。

（3）瘘经“内堵”后，可恢复口服饮食。

（4）不论应用何种营养支持方法，均要求有适当的热能与蛋白供应质量，以达到正氮平衡。

4.手术治疗

（1）手术指征①未愈的管状瘘：影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等；②唇状瘘：很少能自愈。

（2）手术时机确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行，一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素，早期手术的成功率不高。

（3）手术方式肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用，肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。

（4）手术结束用大量等渗盐水（6000ml以上）冲洗腹腔，放置双套管负压引流，预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术，避免术后发生粘连性肠梗阻，导致手术失败。

5.防治并发症

肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍，可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况，应加强监护，及时治疗。