[科普中国]-肠伤寒穿孔

肠伤寒穿孔是伤寒病的严重并发症之一，多见于伤寒流行季节与地区。自国际上重视控制伤寒病的流行，注射预防疫苗，且有有效的药物治疗，肠伤寒的发生率明显下降，我国亦然，但仍有零散发生的患者。

病因伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌所引起，经口进入肠道，侵入距回盲部100cm的末端回肠的淋巴滤泡和淋巴集结，引起炎性水肿。细菌繁殖后菌性分解产生内毒素经淋巴进入血液而引起全身症状。在发病的第二周起肠壁上的淋巴集结开始发生坏死，坏死组织脱落即形成溃疡，溃疡多位于肠管的肠系膜对侧，当肠腔内压力增高时，可引起急性穿孔。个别病例的穿孔可发生在空肠、阑尾、盲肠等处。溃疡侵蚀血管也可引起肠道出血。

临床表现患者多先有持续高热、腹痛，便秘或腹泻、肝脾肿大、白细胞计数低下和相对缓慢的脉率。患者可突发右下腹疼痛，随后遍及全腹，伴有呕吐、腹胀。检查可见急性腹膜炎的表现，全腹有肌紧张与压痛，以右下腹明显，并可游离气腹现象，肝浊音界缩小，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下有游离气体。腹膜炎严重或衰弱的患者可有休克表现。伤寒患者本应是脉缓、白细胞计数下降、体温高，穿孔后反有脉率升高，白细胞计数增加，体温下降，腹腔穿刺可抽到脓液。但有时患者并未发生穿孔而有腹痛、腹胀的症状，则应详细检查，慎重考虑，不可贸然进行剖腹探查术，以免加重患者的病情。有时，有少数缓和虽是伤寒患者，但症状不明显，仅有轻度发热、头痛、全身不适等，不引起患者的重视，仍能工作、活动，属逍遥型伤寒病。这类患者发生穿孔时，多表现为右下腹痛伴呕吐，腹部有急性腹膜炎的体征，常误诊为急性阑尾炎穿孔。在伤寒流行的地区与季节，应警惕伤寒肠穿孔的可能性。

检查1.血常规

白细胞计数在原有基础上增高，1/3以上的患者超过10×109/L，个别可达20×109/L以上（腹膜炎期）。

2.血清伤寒凝集试验（肥达氏试验）

O抗体效价1：80以上，H抗体效价1：160以上，具有诊断价值。

3.细菌学培养

发现伤寒杆菌。

4.X线检查

绝大多数的患者可见膈下游离气体。

诊断患者发生急腹症症状时，当时可考虑到“肠伤寒穿孔”这一诊断。此外，有些患者虽有伤寒的症状但尚未就医或明确诊断，则应详细询问病史。伤寒患者穿孔后反有脉率升高，白细胞计数增加，体温下降，腹腔穿刺可抽到脓液。因此，当明确有肠伤寒的患者出现急性弥漫性腹膜炎时，不难作出诊断。

治疗1.手术治疗

肠伤寒穿孔伴有急性弥漫性腹膜炎的诊断明确后，应立即进行准备予以手术治疗，采取右下腹腹直肌切口或斜切口，排除阑尾与盲肠病变后即可探查末端回肠，一般在100cm以内即可找到穿孔，且穿孔多为单发，见到穿孔后即可进行简单的缝合修补术。若穿孔较大，预计有缝合愈合问题时，可在其近端肠管行插管造口减压。有的病变部分肠壁很薄已临近穿孔，也予以内翻缝合。肠伤寒穿孔患者一般体质都很衰弱，手术应简单、快速，肠切除应慎重考虑。手术结束时应很好清洗腹腔，放置有效的引流如双腔负压引流管，以减少残留脓肿的发生与及时发现肠瘘。

2.药物治疗

现在治疗伤寒的药物如氨苄西林、羧氨苄西林、三甲氧苄胺嘧啶、诺氟沙星、磺胺甲基异恶唑等的效果很好，术后加强药物治疗能达到控制病变的发展，少有再穿孔的发生。

3.术后处理

手术后除一般术后处理外，应继续针对伤寒治疗，并可给予肠外营养支持。