[科普中国]-反流性肾病

反流性肾病是间质性肾病的一种，以肾表面的不规则粗大瘢痕、受累肾盏杵状肥大和扩张变形、受累皮质萎陷退缩、膀胱输尿管反流（VUR）为特征，以往称为“慢性萎缩性肾盂肾炎”。在探测到瘢痕时膀胱输尿管反流可能不明确或已经消失，部分病例的特征是反复尿路感染（UTI）。由于瘢痕形成的程度不同，肾损害可为局限性和弥漫性。

病因反流性肾病的病因是膀胱输尿管反流。膀胱输尿管反流是尿液通过不健全的膀胱输尿管连接处的反流。生理情况下，输尿管最后一段的活瓣机制的解剖功能完整性能防止这种反流。这一活瓣机制包括：输尿管斜行穿过膀胱壁；输尿管壁特殊的肌组织；输尿管口黏膜瓣。前述活瓣机制解剖功能完整性的改变，将导致原发或继发性膀胱输尿管反流。

1.原发性膀胱输尿管反流

原发性膀胱输尿管反流临床最常见。多见于小儿。为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常，如先天性膀胱黏膜下输尿管过短，膀胱三角肌组织发育不良等。随着小儿成长，膀胱基部发育完善，反流多数会消失。

2.继发性膀胱输尿管反流

继发性膀胱输尿管反流可继发于多种原因所致的膀胱颈或尿道梗阻（膀胱高压），神经性膀胱（膀胱肌无力）、膀胱结核及膀胱手术后（引起输尿管的损伤）等。

3.膀胱输尿管反流的分级

目前被广泛接受的仍是国际儿童膀胱输尿管反流研究组提出的反流程度分级标准：

（1）Ⅰ级 仅累及输尿管。

（2）Ⅱ级 累及输尿管和肾盂，肾盏无扩张，肾盏穹隆正常。

（3）Ⅲ级 输尿管轻中度扩张和（或）弯曲，肾盂轻中度扩张，穹隆无或仅轻微变钝。

（4）Ⅳ级 输尿管中度扩张和（或）弯曲，肾盂肾盏中度扩张，穹隆锐角消失但大多数肾盏乳头外形存在。

（5）Ⅴ级 输尿管、肾盂肾盏严重扩张和弯曲，大多数肾盏乳头外形消失。

临床表现反流性肾病临床表现各异。尿路感染发作次数、症状严重程度与反流程度和肾脏瘢痕程度无关，仅有一次感染病史的病例也可有严重反流。儿童发生第一次尿路感染不论其年龄、性别和症状严重程度均应进行有关检查。小儿常在4岁以下发病，以反复发作的尿路感染就诊。内科病者多为女性中青年，多因单侧肾萎缩、肾功能衰竭、尿路感染症状、高血压等来就诊。

反流性肾病最常见的临床表现是尿路感染和多发生于排尿时的胁腹痛。尿路感染发生率为63%～88%；蛋白尿的发生率为34.5%～54.7%，也可为反流性肾病的首发症状，因常在严重瘢痕形成数年后出现，提示膀胱输尿管反流已导致肾小球病变，为预后不良指征。即使术后膀胱输尿管反流消失肾功能仍继续恶化。另外本病还具有潜伏性的特点，常在妊娠时因尿路感染、蛋白尿、高血压、先兆子痫或肾功能衰竭被首次发现。个别患者偶尔因其他原因接受影像学检查，而被发现单肾或双肾瘢痕或萎缩或因发现无症状菌尿而考虑到本病的诊断。部分病例可长期无症状，直到肾功能不全进入尿毒症期才得以诊断。

反流性肾病病程中常见高血压，在开始透析的患者中75%有高血压。在成功的抗反流手术数年后，也可发生高血压。高血压严重程度与反流程度和尿路梗阻程度无明显相关性。临床上高血压发生率为10.6%～38.1%，是反流性肾病的后期常见并发症；妊娠高血压（妊高征）可为反流性肾病的首发症状。约4%严重妊高征病人有反流性肾病；可有夜尿、多尿、尿液浓缩功能异常；有10.2%～50%的反流性肾病可导致肾衰，一般发生肾衰的发病年龄在35岁以下。约半数病例就诊时已有氮质血症。单侧性反流性肾脏病的肾衰，是由于并发了双侧肾的肾小球病变。本病还可有遗尿史（4%～20%），肾结石（2.2%～18%），镜下或肉眼血尿等。

检查1.实验室检查

（1）尿液检查 尿路感染时沉渣检查可见白细胞尿或脓尿，尿细菌培养阳性；尿中可见白细胞、红细胞管型以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现，尿NAG酶升高、尿β2-MG升高。浓缩功能减退和β2微球蛋白重吸收减少提示小管功能受损，蛋白尿多于1克/天时，提示本病继发局灶节段性肾小球硬化。

（2）血液检查 可见血白细胞增高、核左移等全身感染性症状，Tamm-Hosfall抗体阳性，IgG升高，发生急性肾衰竭时可有氮质血症和血肌酐水平升高，当浓缩能力下降时可出现高钠血症。

2.其他辅助检查

（1）肾活检 本病典型病例的病理改变主要是皮质乳头瘢痕形成、肾盏扩张、扭转，病变以肾下极和上极最显著，病变可为单侧或双侧，肾脏有不同程度的缩小，也可极度萎缩。如大量反流继续存在可见输尿管扩张、弯曲。

（2）组织学检查 反流性肾病肾组织学损害实际上与慢性肾盂肾炎无明显区别，可见淋巴细胞浸润、间质纤维化、小管退行性改变，萎缩小管内常有胶质管型，部分呈小管囊性扩张，小球玻璃样变或消失，小动脉和叶间动脉由于收缩和内膜增厚而阻塞，部分病例在外髓带和皮质可见含Tamm-Horsfall蛋白的淡染物质。这种病灶常被聚积的淋巴细胞和浆细胞包围。在有尿路感染的病例，皮质萎缩常伴严重的呈放射状分布的炎症反应，并可从受损的髓质延伸到整个小叶，此时常见患肾缩小，肾盂肾盏扩张，皮质变薄，肾表面有局灶性瘢痕。

（3）光镜检查及电镜检查 光镜检查可见肾小管萎缩，肾间质纤维化，有淋巴细胞浸润，在皮质及外髓可见内含THP圆形的染色物，晚期病变可见肾小球局灶性硬化，荧光镜可见部分肾小球内有IgM、IgG和C3沉积。电镜检查可见内皮下电子致密沉积物。

3.影像学检查

（1）尿路造影 本病最典型的改变是与扭曲的肾盏对应的皮质局灶性瘢痕。残余小叶可代偿性肥大，呈现假性肿瘤影像，一般而言，患者尿路造影表现典型，呈现为“标准”影像。肾脏瘢痕对应扭曲且杵状膨大的肾盏、正常皮质交替。

（2）超声超声 检查显示肾外形不规则，纤维瘢痕部位表现为反射增强，代偿性肥大部位反射正常。94%的病例超声与排泄性尿路造影检查结果具有一致性。超声检查探测肾乳头形态的灵敏性不如静脉内肾盂造影，但能灵敏探测肾脏瘢痕。静脉内肾盂造影对此效果差。

（3）肾扫描 肾扫描可作为诊断反流性肾病的补充手段。最常用的放射性核素是99Tc，该核素具有良好的物理特性。现有3种不同的99Tc标记复合物可用于临床。①99Tc标记的DTPA复合物由肾小球滤过，在肾皮质无明显停留，因此特别有利于评价集合系统功能和测定总的和单个肾小球滤过率。②99Tc标记的DMSA缓慢随尿排泄而逐渐缓慢地在有功能的肾皮质聚积，DMSA扫描缺损反映出该处因缺血损害而低灌注或损害部位近端小管排出放射性核素减少。③99Tc标记的葡庚糖酸盐具有以上两者的优点：多数被排泄进入肾盂肾盏系统，但一部分被保留在肾皮质，注射后2～3h的延迟显影对检测急性肾盂肾炎以及皮质瘢痕特别有利，但对轻度肾盏异常的诊断效果不如静脉内肾盂造影。

（4）X线排泄性膀胱尿道造影（VCUG） VCUG是检查反流的传统方法，对尿道和膀胱壁异常的诊断以及反流的精确分级很有价值，但该检查有创伤性和痛苦性，并可能将细菌引入尿道，数字减影在排泄性膀胱尿道造影的应用提高了诊断反流的灵敏度和精确性。

（5）放射性核素膀胱造影 放射性核素膀胱造影由VCUG发展而来，其在性腺的放射剂量很低，在国外多家儿童医院已成为可供选择的检查方法之一。比较核素膀胱造影和放射性X线排泄性膀胱尿道造影（VCUG），前者现被认为是筛查反流和判断手术效果最有效的方法，其优点是放射剂量低；灵敏度高；可取得VCUG不能取得的数据参数如残余容量、反流量、反流时膀胱容量等。核素膀胱造影的缺点有不能评价尿道情况；不能按国际分级标准进行分级；也不能显示轻微膀胱壁异常如小憩室等。核素膀胱造影的适应证如下：①反流患者接受内科治疗或术后的随访检查。②对反流儿童无症状同胞的筛查。③对易患膀胱输尿管反流患儿（如脊髓脊膜膨出或其他功能性膀胱疾病）的系统检查。④患UTI的女性患儿的初步筛选。

（6）计算机化断层显像（CT） 对检测肾皮质瘢痕较准确，惟价格较昂贵。

诊断1.大剂量静脉肾盂造影和X线断层摄影的改变

（1）肾盏杵状变形及邻近皮质瘢痕形成。

（2）肾皮质变薄，常发生于肾两极单侧或双侧，肾体积缩小或形态学上不相称（两肾长度相差1.5cm）。

（3）肾盂、肾盏输尿管扩张，而无器质性梗阻。

2.膀胱输尿管反流

可发现不同程度的膀胱输尿管反流，但有约半数成人病例可无膀胱输尿管反流。

3.其他

排除继发性膀胱输尿管反流，此时膀胱输尿管反流常是双侧性的。

治疗1.防治尿路感染

定期排空膀胱，最重要的是2次排尿（5分钟内第2次排尿）；长程低剂量抑菌疗法治疗最常用，每晚睡前排尿后服磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）半片连用6个月然后停药观察，若尿路感染又复发则重新开始治疗，疗程1～2年，对磺胺过敏者可单用甲氧苄啶（甲氧苄氨嘧啶）。亦可用喹诺酮类药物，如氧氟沙星（氟嗪酸）。

2.防治脱水

应摄入充足水分。因为这种病人不能排出浓缩尿，所以，临床上很易脱水；另外多饮水可降低肾髓质高渗状态，有利于控制感染。

预后研究表明反流性肾病的预后与蛋白尿、局灶性节段性肾小球硬化和进行性肾功能减退有重要关系。蛋白尿的程度与有无肾小球损伤及肾小球损伤的程度有很明显相关性。进行性肾小球硬化是反流性肾病慢性肾衰发生的最主要的决定因素。

预防反流性肾病为多种病因引起的疾病，预防应从防治原发疾病入手，对于易引起反流的疾病，要认真检查、明确诊断并积极对症治疗，以防反流性肾病发生和进行性加重。