[科普中国]-分泌性中耳炎

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、非化脓性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室积液、浆液性中耳炎、浆液-黏液性中耳炎、无菌性中耳炎。为耳鼻喉常见疾病之一。儿童多见。在上呼吸道感染后以耳闷胀感和听力减退为主要症状。由于耳痛不明显，儿童主诉不清，在小儿听力受到影响时家长才发现就诊，常常延误诊断和治疗。分泌性中耳炎可造成儿童的听力损失，影响语言发育，应高度警惕和及时观察治疗。对于成人单侧病变者，应尽早明确病因，排除鼻咽部及其周围间隙的占位性肿瘤，尽早缓解症状、改善生活质量。

病因对于正常鼓膜患者，咽鼓管是中耳与外界环境沟通的惟一管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎的重要原因。正常情况下，中耳内、外的气压基本相等。当咽鼓管由于各种原因出现通气功能障碍时，中耳的气体被黏膜吸收，中耳出现负压从而导致中耳黏膜的静脉扩张，通透性增加，血清漏出聚积于中耳，从而形成中耳积液。咽鼓管通气功能障碍又分为机械性功能障碍和功能性功能障碍两种。

1.机械性阻塞

鼻咽部各种良性或恶性占位性病变（如：腺样体肥大、鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤等），鼻腔和鼻窦疾病（如：慢性鼻窦炎、巨大鼻息肉、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲等），长期的鼻咽腔填塞，咽鼓管咽口粘连，代谢障碍性疾病（如：甲状腺功能减通等），以及很少见的鼻咽白喉、结核、梅毒和艾滋病等特殊感染均可因直接压迫、堵塞咽口或影响淋巴回流，造成咽鼓管管腔黏膜肿胀等从而引起本病。

2.功能性通气功能障碍

小儿的腭帆张肌、腭帆提肌和咽鼓管咽肌等肌肉薄弱，收缩无力，加之咽鼓管软骨发育不够成熟，弹性较差，当咽鼓管处于负压状态时，软骨段的管壁甚易发生塌陷，导致中耳负压。细菌病毒感染、放射性损伤、先天性呼吸道黏膜纤毛运动不良、原发性纤毛运动障碍等原因，引起咽鼓管表面活性物质减少，从而致咽鼓管开放阻力加大，也被认为是分泌性耳炎的原因之一。此外Ⅰ、Ⅲ型变态反应均可能引起分泌性中耳炎，可能与过敏引起的咽鼓管黏膜水肿，管腔闭塞有关。

婴幼儿易患分泌性中耳炎与婴幼儿特殊的解剖结构有关。新生儿的咽鼓管短、宽而平直，鼻咽部的分泌物易经咽鼓管进入中耳引起炎症。分娩时难产、臀位、室息时作过人工呼吸的新生儿，羊水常易进入中耳内。母体患妊娠中毒症、先兆子痫或产前出血者，羊水也易进入中耳发生感染引起中耳炎。新生儿哺乳不当容易逆乳，特别是取平仰卧位用奶瓶人工哺养者，逆乳时乳汁潴积于鼻咽腔，经咽鼓管进入中耳引起中耳炎。

临床表现分泌性中耳炎的临床表现主要为听力下降，可随体位变化而变化，轻微的耳痛、耳鸣、耳闷胀和闭塞感，摇头可听见水声。耳科专科检查可见鼓膜内陷，呈琥珀色或色泽发暗，亦可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低。

婴幼儿则表现为对周围声音反应差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源；即使患儿没有主诉听力下降，家人则发现患儿漫不经心、行为改变、对正常对话无反应、在看电视或使用听力设备时总是将声音开得很大；对于反复发作的急性中耳炎，应警惕在发作间歇期可能持续的分泌性中耳炎；学习成绩差；平衡能力差，不明原因的笨拙；语言发育迟缓。

检查1.鼓气耳镜检查或显微镜检查

鼓气耳镜检查方便易行，是分泌性中耳炎的主要诊断方法，也是社区检查鼓膜的首选方法。它可以改变外耳道的气压，观察鼓膜的活动情况。如发现鼓膜动度减低，同时伴有鼓膜内陷、色泽由正常的灰白色半透明状改变为橘黄色或琥珀色，见到气液平面或气泡即可诊断。与普通耳镜相比较，鼓气耳镜有着更高的敏感度和特异度。

2.声导抗测试

声导抗测试是反映中耳功能的快速、有效的客观测听方法。由于鼓气耳镜对于2岁以下儿童的鼓膜和中耳情况判断困难，声导抗则提供了方便的测试。声导抗的鼓室压图可呈B型和C型。开始时咽鼓管功能不良或堵塞，中耳气体被吸收形成负压，鼓膜内陷，鼓室压峰压点向负压侧位移，以C型曲线多见。当病变逐渐进展，鼓膜更加内陷，出现鼓室积液，传音结构质量增加而使声导抗进一步增加，鼓室劲度加大，鼓膜和听骨链活动降低，峰压点就越偏向负值，当声顺减弱或无变化时则成为无峰的B型图。

一般认为，如鼓室导抗图为B型，结合临床可诊断为分泌性中耳炎。但是，新生儿和婴儿出生后外耳和中耳结构发生了一系列的改变，如1岁以内婴儿外耳道大小和直径的增加，使其顺应性也发生变化，导致外耳道共振增益和共振频率发生改变；随着生后6个月内鼓膜到镫骨底板距离的增长，增加了中耳含气腔，扩大了中耳腔的容积，此时乳突气化也增加，中耳腔容积增加使鼓膜的顺应性和控制低频传导方面受到重要影响；此外，中耳腔中存在的羊水和间叶细胞逐渐消失（可持续到生后5个月），也使得中耳总质量减少；镫骨密度降低，质量减少；听骨链关节之间和镫骨底板附着到卵圆窗上的紧密程度也在改变，这些都减少了抵抗成分。因此，常规的226Hz探测音测试的鼓室图不能真实地反映6个月以内婴幼儿中耳有无病变和中耳功能。因此大于4个月患儿使用226HZ的探测音，小于4个月的患儿使用高频率的探测音（1000Hz）。这样可使检查结果更加准确。

3.鼓膜穿刺或鼓膜切开术

在耳显微镜或内镜下，于鼓膜前下方进行穿刺或切开，若有浆液样或黏液样液体流出则可证实分泌性中耳炎的存在。其为一种有创性诊断方式，不但可以明确诊断，同时可以达到治疗目的。

4.鼻咽部检查

成人患者，用鼻内镜或多功能纤维鼻咽镜直接观察鼻咽部及咽鼓管咽口情况。排除鼻咽部占位性病变。

5.颞骨高分辨率薄层CT

单侧顽固性分泌性中耳炎，经过治疗无效，应警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁间隙，压迫咽鼓管。如鉴别诊断需要，或需要排除鼻咽部和咽旁间隙占位者，颞骨高分辨率薄层CT可了解中耳情况，将CT片调到软组织窗时可观察咽旁间隙有无占位。必要时需进行增强扫描。

诊断根据病史及专科检查，结合鼓室导抗图和声反射、耳显微镜或内镜检查，鼓膜穿刺或切开术等可以明确诊断。

鉴别诊断1.急性中耳炎

婴幼儿及儿童分泌性中耳炎应与急性中耳炎相鉴别。急性中耳炎治疗不彻底或迁延不愈可转换为分泌性中耳炎。多病程较短，患者可有剧烈耳痛、耳流脓等症状，分泌性中耳炎多病程较长，多以耳闷为主要症状，耳痛呈间断性，较轻，甚至无耳痛表现。

2.鼻咽癌或鼻咽部占位性病变

典型的鼻咽癌早期症状可为涕中带血、颈部包块。但有些患者耳部症状先于上述症状，癌肿在鼻咽部的黏膜下潜行，鼻内镜检查在早期不易发现。对于单耳分泌性中耳炎，特殊地区患者，应高度警惕。

3.慢性化脓性中耳炎合并中耳胆脂瘤

松弛部穿孔被痂皮覆盖，耳鼓膜紧张部显示鼓室积液，此类患者应仔细检查松弛部，必要时行颞骨的高分辨率CT，以除外中耳胆脂瘤。

4.粘连性中耳炎

主诉为听力减退和闷胀感，检查鼓膜与鼓岬粘连以资鉴别。

5.鼓室硬化

属慢性中耳炎的后遗病变。主诉听力下降和耳闷胀感。一般病史较长，有中耳炎病史。鼓膜可以完整，鼓室内大量硬化症包裹听骨链，影响声能传导。颞骨CT或手术探查可以明确诊断。

6.胆固醇肉芽肿

患者主诉听力减退和耳闷胀感。但耳科检查可见鼓膜呈蓝色，颞骨CT提示鼓窦入口狭窄，可有骨质破坏。手术探查及病例检查可以明确诊断。

7.先天性或后天性中耳胆脂瘤

对于鼓膜完整的中耳胆脂瘤，主诉听力下降，检查鼓膜完整，透光度差，听力图显示为传导性听力损失，容易混淆。但鼓室积液征不明显，鼓膜透光度差，可透过鼓膜见到白色的实性团块样物位于鼓膜内侧的鼓室内。

8.自发性或外伤性脑脊液耳漏

可主诉患侧反复发生脑膜炎，检查显示鼓室内液体积聚。年轻患者，根据病史、查体及影像学检查可以确诊。外伤性者则有明确的外伤史。

9.外淋巴漏

两窗破裂和先天性裂隙，造成外淋巴液漏至中耳鼓室腔。可表现为鼓室积液，但患者有眩晕病史，遇强声刺激可诱发眩晕。听力图提示感音神经性耳聋。

10.Wergerner肉芽肿

虽然属于少见病，但疾病初期容易误诊为分泌性中耳炎。双耳发病，病程迁延和顽固，伴有全身发热、肺部及肾脏病变，ANCA等抗体阳性，对糖皮质激素治疗有效，应高度警惕该病。

11.其他

当咽鼓管功能不良或耳硬化症，听力曲线为传导性聋，另外，内耳的病变如梅尼埃病、上半规管裂综合征等，可表现为耳闷胀感，尤其是听力曲线上显示有骨气导间距时则容易混淆。但鼓膜检查无积液征，声导抗图显示为A型图或C型图，而非B型图；内耳病变以感音神经性聋为其主要特征，以资鉴别。

并发症分泌性中耳炎可发展为粘连性中耳炎、鼓室硬化症、胆固醇肉芽肿和后天原发性胆脂瘤等，这些病变如不及时治疗，可引起严重听力减退和引起一系列并发症。长期鼓室置管可能遗留鼓膜穿孔，等待观察至成年后可考虑鼓膜修补手术。

治疗治疗原则为积极治疗原发病及邻近病灶，去除病因，改善咽鼓管的通气功能，平衡和消除中耳鼓室内的负压状况，通畅引流鼓室内的积液，防止鼓室粘连和中耳胆脂瘤及胆固醇肉芽肿的发生。

1.成人分泌性中耳炎的治疗

（1）保守治疗 ①鼻腔收缩剂 改善咽鼓管通气功能，常用药物为麻黄素制剂、盐酸羟甲唑啉等药物，但是使用此药物要注意防止药物依赖，一般疗程不超过1周，若频繁过量使用易引起药物性鼻炎。麻黄素类鼻腔收缩剂可升高血压，老年人用药后应观察血压变化。②黏液促排剂 可调节咽鼓管及鼓室内黏膜生理功能，促进鼓室内积液排除，改善黏膜黏液毯的清理作用，常用药物有：盐酸氨溴索等药物。③抗生素 在急性期内，可短期内使用敏感抗生素。④口服糖皮质激素 对于无糖尿病等禁忌证的患者，可使用糖皮质激素类药物如泼尼松等口服，但只可作短期治疗，不宜长期使用。⑤鼻用糖皮质激素 改善鼻腔炎症状态，消除炎症介质，且相对口服糖皮质激素更为安全，局部作用于鼻腔、鼻咽、咽鼓管，全身副作用小。⑥咽鼓管吹张 可采用咽鼓管吹张器、捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法促使咽鼓管通畅，还可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙，达到通畅和引流的目的。但应用此方法时须注意鼻腔不能有鼻涕，不然容易将鼻涕吹入鼓室，引起急性化脓性中耳炎。

（2）手术治疗 ①鼓膜穿刺抽液 可同时作为诊断方法及治疗方法，可有效清除中耳积液，改善中耳通气。必要时可重复穿刺，或抽液后注入糖皮质激素类药物。②鼓膜切开术 适用于分泌的液体较黏稠，鼓膜穿刺不能吸尽者。不合作的小儿可于全麻下进行。需要注意保护鼓室内壁黏膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。③鼓室置管术 适用于病情迁延不愈，或反复发作，头部放疗后，咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，目的是改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。通气管留置时间一般为3～6个月，最长可达6个月～1年。可在咽鼓管功能恢复后取出通气管，有部分患者可自行将通气管排出于外耳道内。④对于顽固性分泌性中耳炎 一直缺乏有效的治疗措施，目前咽鼓管激光成形术和咽鼓管球囊扩张术为该类患者带来一线希望。对于反复发作的，病程大于3个月以上的慢性分泌性中耳炎患者，可采用此类方法，改善咽鼓管通气功能。⑤激光咽鼓管成形术 应用半导体激光、CO2光纤激光、KTP激光灯等软管激光，对咽鼓管圆枕后唇部分进行消融，国外在近两年的临床研究发现其有效率达到90%以上。球囊扩张咽鼓管成形术：应用球囊置入咽鼓管咽口，对咽鼓管软骨部进行扩张，提高咽鼓管软骨部开放功能，达到治疗分泌性中耳炎的目的。⑥怀疑鼓峡阻塞、鼓窦入口有肉芽组织阻塞的顽固性分泌性中耳炎患者 可考虑单纯乳突切开术及鼓室探查手术，同时行鼓膜置管术。对将要发生粘连性中耳炎及内陷囊袋者，应该尽早进行手术治疗，以防止并发症。

2.儿童及婴幼儿分泌性中耳炎的治疗

（1）密切观察和随诊 因为分泌性中耳炎为自限性疾病，有一定的自愈率，在给予有创治疗前患者应该严密观察3个月。分泌性中耳炎是否自愈取决于病因及积液时间的长短。由急性中耳炎遗留的分泌性中耳炎患者，约75%～90%在3个月时可以自愈，鼓室压图由B转为A、C型。约55%分泌性中耳炎患者可在3个月时自愈，但是，约1/3的患儿可能加重。在起病时间不祥的2～4岁的患儿中，约25%的患儿自愈时间为3个月。婴儿和小小儿的自愈率更高。2岁以上双耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患儿，在6～l2个月时其自愈者约为30%。

对于处于观察阶段的非高危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无一利，而观察等待对非高危患儿则无害处；需要告知家人患儿听力差，尤其是双耳分泌性中耳炎患者；制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方案；定期复查，并进行气压耳镜和鼓室压图检查。

改善聆听环境的措施包括：说话时在3英尺内；将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐；面对患儿说话时，做到口齿清晰，并应用手势和图片等视觉方式作为辅助；降低语速、提高音量、言语清晰；与患儿一起阅读和讲述、解释图片或提出问题；注意重复单词、词组或句子；安排患儿坐在距离老师较近的位置上；在教室里使用可调节音量的扩音设备等。

（2）药物治疗 对于儿童，药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用。不主张长期使用抗生素治疗分泌性中耳炎，鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征，不主张联合使用抗组胺药及减充血剂，因为他们的副作用明显。也不主张普遍地长期使用口服激素治疗，除非个别病例。尚无证据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射黏液促排剂及其他药物的治疗作用。

（3）手术治疗 选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状；是否存在影响（言语语言）发育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手术指征为分泌性中耳炎持续在4月以上伴有听力减退和其他症状；持续或复发性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在（只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术）；鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、耳鼻咽喉科医生和家人的意见，权衡手术利弊。随访患儿的手术指征为：较好耳的听力水平达到40dB或以上；长期分泌性中耳炎并出现了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作；鼓膜后上方内陷囊袋；听骨烂蚀；内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存。

手术术式包括首选鼓膜置管术（可使中耳通气状态保持12～14个月）；有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术，不建议4岁以下患儿行腺样体切除术；再次手术时可行腺样体切除术和鼓膜切开术，同时行鼓膜置管或不置管；不建议单独行鼓膜切开术（使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周）或单独行扁桃体切除术治疗分泌性中耳炎（无确切疗效）。

再次手术问题：在鼓膜置管脱管的患儿中，20%～50%的患儿分泌性中耳炎复发，需要再次手术。建议再次手术时，无论腺样体大小，都应该行腺样体切除术（但是腭裂或黏膜下腭裂除外）。因为它使再次手术率降低50%。再次手术的疗效好（对于2岁儿童的再手术疗效明显，而对于3岁儿童的再手术疗效最明显）。术式采用鼓膜切开+腺样体切除（>4岁）；鼓膜置管+腺样体切除（