[科普中国]-软产道异常性难产

软产道异常所致的难产远比骨产道异常所致的难产少见，因而易被忽略，造成漏诊。软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道本身的病变可引起难产，生殖道其他部分及其周围病变也可能影响软产道，使分娩发生困难。但以前者较常见，故应于妊娠早期常规行阴道检查，以了解生殖道及盆腔有无异常。

病因1.发育异常

子宫发育不良，会阴短小，阴道狭窄，宫颈长、窄、硬，缺乏伸展性和弹性，分娩时扩展开大困难。

2.高龄初产妇

35岁以上的产妇为高龄初产妇。如果35岁结婚即妊娠与结婚10年后达35岁的初产妇相比又有所不同。前者不一定发生难产，后者可能因生殖器官发育不良发生分娩困难。一般软产道裂伤形成子宫脱垂机会增多。因高年初产妇盆底肌肉群和肌膜伸展不良，胎儿通过时容易损伤盆底肌肉和肌膜，形成子宫脱垂。

临床表现1.外阴异常

（1）外阴水肿 静脉瘤、静脉曲张、外阴狭窄是发生难产的原因。

（2）外阴肿瘤 可致难产。

（3）外阴瘢痕 一般外阴大的手术后和会阴裂伤后瘢痕分娩时容易撕裂，阴道分娩困难。

2.阴道异常

（1）先天性阴道狭窄 妊娠后虽能软化，但分娩时因伸展性差而引起裂伤。

（2）阴道手术瘢痕 如子宫脱垂修补术后炎症的瘢痕形成、宫颈裂伤，妊娠时可软化，分娩时可伸展开大，但可引起瘢痕较深的裂伤出血，应早期诊断，以剖宫产为好。

（3）阴道肿瘤 一般阴道囊肿在分娩时才被发现。其他如肉瘤、肌瘤等使阴道伸展受限，脆性增大，易出血感染。达足月宜选择性剖宫产。

（4）阴道纵隔 完全纵隔由子宫延伸至宫颈达阴道，常合并有双子宫及双宫颈畸形。

（5）阴道横隔 阴道横隔多位于阴道上、中段，临产后肛查可误诊为宫颈口，但可感到宫颈口位于横隔水平之上。

3.宫颈病变

（1）宫颈病变 宫颈裂伤后感染，造成子宫颈左右裂开，呈不规则裂伤瘢痕、硬节，子宫口发生狭窄。临产后产程延长，强行产钳助产可引起深部裂伤、出血，仍以选择性剖宫产为好。

（2）宫颈管狭窄 因前次困难的分娩造成宫颈组织严重破坏或感染，引起狭窄，一般妊娠后宫颈软化。临产后宫颈无法扩张或扩张缓慢者应行剖宫产。

（3）宫颈口黏合 分娩过程中宫颈管已消失，但宫口不开大，宫口包着儿头下降，先露部与阴道之间有一薄层的宫颈组织，如胎头下降已达棘下2cm可经手捅破，宫颈口即很快扩张。

（4）宫颈口开大障碍 宫缩正常，产程进展顺利，胎头已衔接，子宫内口开大，宫颈消失，仅宫外口开指尖，外口薄如纸，包着儿头而不开大。初产妇发生在分娩过程中，呈宫口开大不全；经产妇可引起子宫破裂。

（5）宫颈水肿 一般常见于扁骨盆、骨盆狭窄、骨盆壁与儿头之间压迫而发生的宫颈下部水肿。此为胎头受压、血流障碍而引起宫口开大受阻，长时间的压迫使分娩停滞。如为轻度水肿，可穿刺除去紧张，可使宫口开大而顺产。重者应选择性剖宫产。

（6）子宫外口变位 分娩开始，先露部进入宫颈前壁，宫颈后壁扩张不良，将宫口推向骶骨方向，向后上方变位，宫外口达骶骨岬处。一般肛门检查手指摸不到，引起宫口扩张障碍而发生难产，但在分娩过程中后上方的宫口多移至中央与骨盆轴一致，可以开大而分娩者有之。如宫口不能够转向正中、宫口开大受阻，产程延长致难产，影响母婴健康

（7）宫颈与胎膜粘连 因炎症致使宫颈下部与胎膜粘连，使产程进展缓慢，如经阴道检查可伸手入宫颈内口深部进行剥离，使之与子宫下段、宫颈壁分离，羊膜囊形成，产程进展很快。

（8）宫颈肌瘤 妊娠合并宫颈肌瘤比较少见，约占0.5%，多数为子宫肌瘤合并妊娠。宫颈肌瘤，当分娩时宫体收缩而宫颈向上牵引受阻，引起难产。浆膜下肌瘤嵌顿于Douglas窝时，分娩障碍明显，阴道检查确诊，以剖宫产为宜。

（9）宫颈癌 一般20～30岁患宫颈癌的妇女，分娩开始时，宫口缺乏伸展性和弹性，宫颈开大发生障碍，组织脆弱，易引起裂伤、出血、压迫坏死、感染等危险。根据产妇出现的症状早做检查，及时确诊，可做选择性剖宫产。宫颈癌患者分娩时先剖宫产，取出胎儿后，如条件许可，可做广泛子宫切除术，否则术后做放射镭疗。

（10）宫颈坚硬症 ①宫颈坚硬症：分为宫颈上部坚硬症，指宫颈管异常或宫颈肌化不全坚硬症。宫颈下部坚硬症，指宫颈结缔组织坚硬症，为宫颈不成熟。这些均影响宫颈变软、展平和宫口开大及胎头入盆，而造成难产。②宫颈管的结缔组织发生坚硬，使宫颈不成熟。若临产，宫口开指小，使产程延长，导致胎儿窒息。产程停滞须做剖宫产。

4.子宫异常

（1）子宫脱垂 子宫完全脱垂。妊娠4个月后子宫逐渐向腹腔内上升，不再脱出。分娩时盆底无抵抗，分娩较快。但宫体在腹腔内，宫颈管长而脱出阴道外时，因结缔组织增生、肥大，影响宫口开大。分娩过程中，常常发生胎膜早破，产程延长，宫腔感染，宫颈裂伤，有时突然破膜，宫颈水肿，影响宫口开大，造成难产

（2）子宫扭转 上部扭转，严重时可引起胎儿死亡。阴道检查时，手指不易进入宫颈内口，可以确诊，应及早结束分娩。检查时以双合诊或三合诊才好确诊。

（3）子宫高度前屈和子宫前腹壁固定术后 妊娠子宫呈前屈位，宫底高度下垂，呈悬垂腹。宫颈向上牵引，分娩开始时，胎头入盆困难，容易胎膜早破。强烈的子宫收缩使宫颈向上方牵连，变薄，宫口开大缓慢，儿头紧压宫颈后壁可引起后壁破裂。子宫腹壁固定术后妊娠，同样成为悬垂腹，宫颈开大发生障碍，儿头压迫宫颈后壁，过度伸展，同样后壁有破裂的危险。有此种病史或呈悬垂腹者，应提高警惕，早做估计，可做选择性剖宫产术。

（4）子宫畸形 ①分离型双子宫、双宫颈及双角子宫 分离的双子宫或双宫颈、双角子宫与单角子宫相似，发育均不佳，很少有足月产，一般宫颈开大发生障碍，盆头不称易产程延长，一经查出应做选择性剖宫产。②单宫颈双角子宫 子宫两角短，近似中隔子宫，合并臀位多合并症，多以剖宫产为宜。③中隔子宫或不全中隔子宫 多致不妊症，怀孕后流产、早产多，因子宫有中膈，卵膜增大发生障碍，发生横位或臀位，产后胎盘剥离发生障碍，产后出血多，易漏诊，多行X线检查时才被发现。④双角子宫 子宫底向宫腔内膨隆，妊娠后发生横位居多。⑤单角子宫 此为一侧Muller管发育，一侧发育不良，怀孕后臀位多，一般多不能达到足月，流产、早产多，子宫肌发育不良，一旦临产阵缩微弱，产程延长，母婴合并症多。分娩时易发生子宫破裂。单角子宫妊娠比副角子宫妊娠稍好，副角子宫妊娠50%发生子宫破裂。应在妊娠期检查，早期确诊，早处理。

（5）子宫发育不全 子宫发育不全均合并卵巢功能不良，因此不孕症居多，或妊娠发生流产、早产多。达足月时，宫颈开大发生障碍，阵痛微弱，产程延长。为挽救胎儿，多做剖宫产。

（6）子宫缩窄环 在分娩过程中，子宫下段或子宫内口处局部肌肉发生痉挛，使产程延长。产妇疲劳、脱水，子宫肌功能发生不协调收缩，以子宫内口为好发部分。如分娩后出现缩窄环，可引起胎盘嵌顿。子宫缩窄部分经松弛后才能娩出胎儿或胎盘，必要时应采取剖宫产，挽救胎儿。

5.子宫肌瘤合并妊娠
子宫肌瘤随妊娠孕周增长随之增大，子宫肌瘤在孕期及产褥期发生红色变性，局部出现疼痛和压痛，并伴有低温和白细胞计数增高。黏膜下肌瘤合并妊娠，容易发生流产、早产，影响胎盘功能。妊娠达足月，因黏膜下肌瘤，脱垂至阴道外发生感染，一经确诊，胎儿成熟即可做选择性剖宫产手术。肌间肌瘤临产后，可使子宫收缩乏力，产程延长。生长在宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤，均使分娩发生障碍。位于子宫后壁肌瘤影响更大，确诊后及早做选择性剖宫产。曾做肌瘤剔除术的子宫，有可能在分娩过程中发生瘢痕破裂，不可忽视。

6.盆腔肿瘤

（1）卵巢囊肿 妊娠合并卵巢囊肿，多发生在孕3个月及产褥期发生蒂扭转。如果卵巢囊肿阻塞产道，可导致卵巢囊肿破裂，或使分娩发生梗阻，偶尔可导致子宫破裂。因此确诊后，应择期手术。孕4个月或产后的一段时间里行卵巢囊肿摘除术。如果临产后卵巢囊肿嵌顿在盆腔内，须行剖宫产。

（2）盆腔肿块 临床上比较少见，偶可有重度膀胱胀满，或阴道膀胱膨出，阴道直肠膨出，下垂的肾等阻塞盆腔，妨碍分娩进行，可行剖宫产。

检查1.实验室检查

根据病情、临床表现、症状、体征选择做血常规等检查。

2.其他辅助检查

根据病情、临床表现、症状、体征选择做X线、B超等检查。

诊断1.宫颈口扩张程度、厚度、软硬度（以宫缩高峰对比为准），宫颈有无水肿及水肿部位、程度，宫颈与胎头间在宫缩高峰时是否有空隙，这些对难产的种类、性质和程度的判断都很有帮助。

2.查清胎方位：其中矢状缝的走向与前后囟门的位置最重要。应特别注意在胎头严重水肿时及颅骨重叠明显时，有前囟、后囟被误认和矢状缝摸不清楚的可能。在第二产程手术助产之前的阴道检查中，常以扪清耳郭方向来协助判断胎方位查得是否准确。

3.明确先露高低：这对于诊断难产（包括判断胎先露能否通过骨产道）和决定处理方式（阴道助产还是剖宫产）都极为重要，不容明显误差。故对那些严重胎头水肿者，在检查时特别注意以颅骨的最低点为胎先露高低的标准，有时还需要以另一手在产妇腹部（耻骨联合上）配合检查胎头双顶径是否确已通过骨盆入口平面，特别对那些胎头变形严重者。有时胎头最低点甚至已经拨露，而双顶径还卡在骨盆入口之上。

治疗1.软产道异常：除器质性病变及疾病引起的改变外，尚有孕足月宫颈不成熟，临产后同样致产程延长，产妇痛苦，最后致难产、新生儿窒息等。故软产道异常根据其种类程度的不同，处理方法也不一致，如单纯瘢痕者切除即可，对于宫颈不成熟者可先促宫颈成熟，然后催产、引产；对于宫颈坚硬者已经临产，只做适当试产，产程进展缓慢者可做剖宫产。如在观察产程时，出现影响母子健康情况，可早期结束分娩。

2.宫颈坚硬者不能勉强试用剥膜引产或以小水囊引产。对于出现缩窄环者可用镇静麻醉剂解除痉挛，如胎儿存活，早做剖宫产，否则给深麻醉下做内倒转术、碎胎术，结束分娩。

3.对于胎膜粘连者多有羊水过少，在胎儿存活情况下，早做剖宫产。如宫颈水肿，虽可刺破，放出液体，促其分娩，但观察2小时无效者剖宫产为宜。

4.对于会阴、外阴异常狭窄，肯定是骨盆出口小，可做剖宫产。

预后1.软产道异常对产妇的影响

（1）分娩时间延长，使产妇疲劳，对有合并症的产妇，如妊娠期高血压疾病，心、肺疾病不利，手术产率增加。

（2）如胎位异常及（或）旋转异常，分娩停滞，致成难产和产伤。

（3）胎膜早破，产程延长，引起宫内感染。

（4）产钳助娩、穿颅术等手术产，产伤机会增多。

（5）软产道扩展受阻，导致阵痛异常，不利于分娩。

2.对胎儿的影响

软产道异常时，产道的扩展开大受阻，产程延长，引起胎儿缺氧、酸中毒、宫内窒息，生存者脑后遗症多。频频的检查，包括肛门检查和阴道检查，可引起宫内感染而威胁胎儿生命。