[科普中国]-骨产道异常性难产

骨产道异常即指骨盆径线过短或形态异常，小于胎儿先露部能通过的限度，影响产程顺利进展。可以为骨盆的任何一个径线过短或几个径线同时过短，骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。在临床实践中常遇到的是临界或轻度的骨盆狭窄，是否会构成难产与胎儿的大小及位置、胎头的可塑性，产力、软组织的阻力和处理是否及时、正确等都有密切的关系。此外，因先天发育异常及后天疾病所导致的畸形骨盆也属骨产道异常。骨产道异常所致的异常分娩称为骨产道异常性难产。

病因1．发育性骨盆异常

骨盆在发育过程受种族、遗传、营养等因素的影响，其形态、大小因人而异，夏皮罗（Shapiro）根据骨盆形态不同分为4种类型即女性型、男性型、扁平型和类人猿型。实际上完全符合这4种形态的骨盆并不多见，而大多数为它们的混合型。女性型骨盆有利于分娩，其他类型的骨盆可能导致骨盆狭窄性难产。另外还有均小型骨盆，虽然形态正常但各个径线均小，也可导致难产。

2．骨盆疾病或损伤

（1）维生素D缺乏病骨盆因儿童期维生素D供应不足或长期不晒太阳所致，维生素D缺乏病骨盆的形成主要是由于患者体重的压力及肌肉韧带对骨盆牵拉的机械作用，其次是骨盆骨骼在发育过程中的病理改变，现已极少见。

（2）骨软化症骨盆维生素D缺乏发生于骨骺已闭合的成年人时称为骨软化症。

（3）骨盆骨折多发生于车祸或跌伤后。

（4）骨盆肿瘤罕见。骨盆软骨瘤、骨瘤、软骨肉瘤皆有报道。

临床表现1.骨盆狭窄平面分类

骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。

（1）骨盆入口平面狭窄扁平型骨盆最常见，以骨盆入口平面前后径狭窄为主，当对角径小于11.5cm，诊断为扁平骨盆。X线测量：入口前后径小于10cm，骨盆外测量骶耻外径小于18cm为入口前后径狭窄。表现为胎头衔接受阻，不能入盆，前羊水囊受力不均，易致胎膜早破，继发性宫缩乏力，潜伏期和活跃期延长。

（2）中骨盆平面狭窄主要见于男性型及类人猿型骨盆。中骨盆两条重要径线为坐骨棘间径和后矢状径。骨盆测量：双侧坐骨棘明显突出，侧壁内聚；X线测量，坐骨棘间径小于10cm（中骨盆横径），后矢状径小于4cm，二者之和小于13.5cm，中骨盆狭窄通常表现为产程延长，胎头内旋转困难，造成持续性枕后位、枕横位。

（3）骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄同时出现，常见于男性型骨盆。骨盆出口横径（坐骨结节间径）小于7.5cm为出口狭窄。出口横径狭窄者可测量骨盆出口后矢状径，骨盆出口横径与骨盆出口后矢状径二者之和小于15cm为出口狭窄，一般出口狭窄不宜试产，所以应充分估计胎儿，如胎儿>3500g，阴道分娩可能有困难，密切观察产程进展，放宽手术指征。

**（4）均小骨盆（入口、中骨盆及出口均狭窄）**骨盆外形属于正常的女性型，但骨盆各径线均小于正常值2cm以上。常见于身材矮小体型匀称的妇女。

2.骨盆畸形

骨盆丧失正常形态和对称性所致的狭窄，包括骨盆疾病或损伤、跛行、脊柱侧凸、骨盆骨折、髋关节或下肢疾患所致的骨盆形态异常。

治疗评估骨产道是否异常是决定分娩方式的重要前提，但并非决定分娩方式的惟一指标。多数骨盆狭窄为相对性骨盆狭窄，需参考产力、胎位和胎儿大小等综合因素决定分娩方式。狭窄骨盆分娩时的处理原则是：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。

1.一般处理
在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。

2.骨盆入口平面狭窄的处理

**（1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）**骶耻外径小于16cm，骨盆入口前后径小于8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩，应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。

**（2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）**骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重小于3000g，胎位胎心正常，应在严密监护下试产。若试产2～4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。若胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。

3.中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理

在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位；若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产；若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。

骨盆出口平面狭窄不宜试产，足月胎儿应行剖宫产。

4.骨盆三个平面均狭窄的处理

主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，头盆相称，可以试产；若胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。

5.畸形骨盆的处理

根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。