[科普中国]-结肠血管畸形

结肠血管疾病是下消化道出血的重要原因之一，过去常是通过血管造影或手术发现；随着内镜的普及和发展，越来越多的结肠血管疾病得到诊治，其病变常是血管本身的异常，也可以是某些病症的表现之一，病因仍不十分明确，目前应用最多的是“血管畸形”。

病因目前胃肠道血管畸形的病因和发病机制仍不十分清楚，可能与后天血管退行性变、先天性血管发育异常以及慢性的黏膜缺血有关，也有学者认为这些患者有先天性的潜在因素使得后天易发生血管畸形变。Boley认为造成结肠黏膜下血管扩张改变的直接原因是慢性、间歇性及轻度的黏膜下静脉阻塞，这种静脉阻塞受肠肌层收缩和肠壁张力的影响，其张力与肠腔直径和肠内压成正比关系，而结肠内径大，内压较高（特别是盲肠、乙状结肠和直肠内压偏高），在这种高张力下易造成黏膜下静脉回流障碍，导致小静脉迂曲和毛细血管扩张，形成结肠黏膜下血管畸形。另外Speth等发现胃肠道血管畸形的病人中伴有主动脉瓣狭窄、心肌病变和肾衰者易出血，可能原因是血管畸形的黏膜灌注压低和慢性缺氧造成黏膜缺血的结果。

临床表现结肠血管畸形一般情况下无任何症状，只有在出血的时候表现出鲜血便、暗红色血便或便潜血阳性，反复间歇性出血可伴不同程度的贫血，如果短时内大量出血也可以导致休克；但结肠血管畸形出血多以少量出血为主，出血病程长短不一，出血多数可以自行停止，有一定自限性。在同时伴有结肠炎症的情况下也会有腹痛等表现。查体无有意义体征。归纳有四大特点：病程长短不一，长者可达十几年；反复血便，一般出血量不多；有自限性。

检查反复间歇性出血可伴不同程度的贫血，血红细胞及血红蛋白下降。

1.内镜检查

内镜的发展和操作技术的不断提高使内镜成为结肠血管畸形诊断的重要手段之一，阳性率可达90%。在内镜下结肠血管畸形主要表现为小点状、斑片状、树枝样或火花样扩展红色病变，红色病灶内有时可见扩张迂曲的血管纹理，直径大小为0.2～1cm，界限清楚，多为单发，也可多发。

2.选择性血管造影

血管造影是目前较为有效的诊断方法，对出血定位和病因诊断有特殊价值。

3.核素扫描

该检查在显示肠道血管畸形上无意义，只是当肠道血管畸形病变发生出血时核素扫描检查对判断出血及部位有参考价值，它只有在出血量＞0.5ml/min时，才能显示出来。

诊断结肠血管畸形诊断主要依靠结肠镜和选择性血管造影；钡剂灌肠和气钡双重造影对该病诊断无意义。在结肠血管畸形发生出血时，选择性血管造影以及核素影像扫描有一定诊断价值。

鉴别诊断该病伴出血症状，在临床上需与下消化道的其他出血性疾病相鉴别，如肿瘤、炎症等；在内镜和血管造影中要与炎症性疾病相鉴别。

治疗对于无症状的结肠血管畸形无需进行治疗。有出血的患者可以实施内镜下治疗、激素治疗和手术治疗。

1.激素治疗

应用雌激素-孕酮来治疗胃肠道血管畸形出血有一些疗效，机制尚不清楚。目前疗效有待验证。

2.内镜治疗

对于出血量不大且结肠镜可以到达的部位可以进行内镜下治疗，治疗方法多样，如内镜下喷洒止血药（凝血酶、肾上腺素），然后用内镜头端压迫止血；内镜下通过高频电凝、微波或激光止血，内镜下药物治疗和物理治疗可以相互结合。要注意内镜下治疗的危险性，在不适当的电凝和激光治疗中会发生肠穿孔。

3.介入治疗

血管造影下介入治疗，选择性血管造影显示结肠血管畸形伴有出血时可以通过造影管注入垂体后叶素以止血，但要密切观察血压及心率等，或者可以用吸收性明胶海绵堵塞。血管介入治疗后有的患者可再发出血；由于结肠血供为单血供，侧支循环不丰富，栓塞治疗后可能出现缺血性肠炎或肠坏死，发生率可不低，后果是严重的。

4.手术治疗

因为结肠血管畸形出血多数可自行停止，有的可以通过药物、内镜或血管介入治疗；而发生大出血的很少，肠道血管畸形一旦发生急性大出血经非手术治疗无效，则应采取手术治疗。手术可以缝扎出血病灶或者切除有病变的肠管及系膜，但术中开腹后对出血点的辨认是相当困难的。术中借助于结肠镜经肛门插入寻找出血病灶，通过内镜先端灯光的引导指导手术可以提高手术的成功率；有的学者在血管造影显示病灶后利用造影引导钢丝将其头端剪下推入病灶处，术中在X线透视下可以找到出血灶。无论术中应用内镜、血管造影下定位，还是注射美蓝或核素定位，都有其局限性，有时血管畸形是多病灶，出血灶为多发，因而手术后再出血的发生率是很高的。

预后在血管畸形出血的治疗中各种治疗方法应相互结合，临床药物治疗与内镜治疗结合，手术与内镜诊断定位结合，手术也可以是内镜治疗不佳的补充手段，这样才使血管畸形出血的治疗取得较好的疗效。