[科普中国]-儿童多动症

儿童多动症（简称多动症），又称注意缺陷多动障碍（ADHD）。是一种常见的儿童行为异常问题。这类患儿的智力正常或接近正常，但学习、行为及情绪方面有缺陷，主要表现为与年龄和发育水平不相称的注意力不易集中、注意广度缩小、注意时间短暂，不分场合的活动过多、情绪易冲动等，并常伴有认知障碍和学习困难。该症于学前起病，呈慢性过程。该症不仅影响儿童的学校、家庭和校外生活，而且容易导致儿童持久的学习困难、行为问题和自尊心低，此类患儿在家庭及学校均难与人相处。如不能得到及时治疗，部分患儿成年后仍有症状，明显影响患者学业、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。国内外调查发现该症患病率3%～10%，男女比为4～9：1，早产儿童患此病较多。

病因至今本病的病因不清，目前认为是多种因素相互作用所致。

1.遗传、神经因素

（1）遗传因素①多动症及精神、行为异常家族史多动症儿童的父母童年期有多动历史者较多，多动症儿童的同胞兄弟姐妹患病率高于对照组3倍，情感性精神病也多见。此外，多动症儿童父亲反社会的人格特征或酒依赖，母亲有癔病者均较多。合并品行障碍的多动儿童的成人亲属的人格障碍，酒瘾及癔病比例更高。②养子的研究多动症儿童的亲生父母的反社会人格、酒依赖及癔病明显高于养生父母或对照组儿童的父母，父母的童年期有多动和品行障碍的历史及有精神病障碍者也比较多。③双生子的研究单卵双生子的多动症儿童发病率高于双卵双生子，同胞兄弟儿童发病率也约为半同胞兄弟的5倍多。④遗传度的研究多动的遗传度为0.75，注意缺陷的遗传度为0.76。⑤分子遗传学研究指出多动症和多巴胺基因（D2、D4受体基因等）的多态性有关。

（2）神经递质神经生化和精神药理学研究发现，大脑内神经化学递质失衡，如患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-HT功能下降。有学者提出了ADHD的多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说，但尚没有哪一种假说能完全解释ADHD病因和发生机制。

（3）神经解剖和神经生理PET显示多动症儿童较正常儿童有脑功能低下变化，特别是前额区。MRI发现胼胝体和尾状核异常，胼胝体异常主要是前、后或两者体积减少。功能MRI发现ADHD患者尾状核、额区和前扣带回代谢的改变，主要是代谢减少。

2.环境因素

包括产前、围生期和出生后因素。其中与妊娠和分娩相关的危险因素包括ADHD患者母亲吸烟和饮酒、患儿早产、产后出现缺血缺氧性脑病以及甲状腺功能障碍。与ADHD发生有关的儿童期疾病包括病毒感染、脑膜炎、脑炎、头部损伤、癫痫、毒素和药物。更多存有争议的因素包括营养不良、与饮食相关的致敏反应、过多服用含食物添加剂的饮料或食物、儿童缺铁、血铅水平升高、血锌水平降低等与ADHD发生有关，但目前证据尚不充分。

3.社会、家庭、心理因素

如不良的社会环境或家庭条件（父母关系不和、家庭破裂，教养方式不当，童年与父母分离、受虐待，经济贫困、住房拥挤，父母性格不良、酗酒、吸毒、有精神病，学校的教育方法不当等不良因素），均可成为发病的诱因，并影响病程的发展与预后。

临床表现多动症的症状多种多样，并常因年龄、所处环境和周围人对待态度的不同而有所不同。

1.活动过多

大都开始于幼儿早期，进入小学后更显著。有部分儿童在婴儿期就开始有过度活动，表现为格外活跃，会摇篮或小车里向外爬，开始学步时，往往以跑代步。患儿稍大，看小人书看不了几页，就换一本，或干脆把书撕了；有时翻箱倒柜，搞得乱七八糟。开始上学后，患儿常常手脚不停、坐不住。上课小动作多，不能安静坐着，在座位上扭来扭去，话多、乱跑、乱跳、爬上爬下、不知危险。喜欢惹人、常与同学吵嘴打架等。

2.注意集中困难

表现为与年龄不相称的明显注意集中困难和注意持续时间短暂，是本症的核心症状。患者常常在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心。在学习或活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。注意维持困难，经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务，如课堂作业或家庭作业。做事拖拉，不能按时完成作业或指定的任务。患者平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具，忘记日常的活动安排，甚至忘记老师布置的家庭作业。

3.情绪不稳，冲动任性

患儿自控能力差、情绪不稳定、易激动、易怒、易哭、易冲动、常发脾气。个性倔强、固执、急躁、表现幼稚、缺乏荣誉感、不辨是非，有的说谎、逃学、欺骗、有的外出不归、甚至染上恶习。在信息不充分的情况下快速地做出行为反应。做事不顾及后果、凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答，不能耐心地排队等候。

注意缺陷、活动过多和行为冲动是ADHD的核心症状，具有诊断价值。

4.学习困难

患儿虽然智力正常，但都表现出学习困难，记忆辨别能力差、常把“b”写成“d”或把“6”写成“9”等，学习成绩低下。有的智力很好，但学习成绩却不理想、表现为忽上忽下、成绩波动很大，成绩呈跳板样改变，抓一抓成绩就上去，不抓就下降，甚至造成留级。

5.神经系统发育异常

患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力偏低等问题。

6.品行障碍

注意缺陷多动障碍和品行障碍的共病率高达30%～58%。品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打伤同学、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或一些不符合道德规范及社会准则的行为，如说谎、逃学、离家出走、纵火、偷盗等。

7.成人ADHD

对儿童ADHD不管治疗与否，其中60%～70%到了成人仍然遗留有症状，部分可达到成人ADHD的诊断标准。成人ADHD的临床表现与儿童ADHD有差别，以“注意缺陷”为主要表现，“活动过多”会减少。由于患者冲动，行事鲁莽草率，易于与同事发生冲突，容易因冲动而经常变换工作，开车容易冲动、不遵守交通规则造成交通事故。对成人ADHD患者的症状评估一般要求助于配偶、父母、同事或上司等与患者关系密切者。

检查部分患儿脑电图及脑诱发电位异常，但均无特异性诊断意义。

诊断目前仍主要以患儿家长和老师提供的病史、临床表现、体格检查、精神检查为主要依据。

1.症状标准与分型与同龄、同性别的大多数儿童相比，下列症状更常见：

A组症状

（1）常常不能仔细地注意细节，在做功课或其他活动中出现漫不经心的错误；

（2）在完成任务或做游戏时常常无法保持注意力，往往有始无终；

（3）别人对他讲话时常常显得没在听；

（4）常常无法始终遵守指令（不是由于违抗行为或未能理解所致），无法按时完成功课；

（5）经常很难安排好日常学习和生活；

（6）常回避或极其厌恶家庭作业；

（7）常常遗失生活必需品，如作业本、书、笔、玩具等；

（8）易被外界刺激吸引；

（9）经常忘事（如上学时丢三落四，忘记分配的任务）。

B组症状

（1）常常手或脚动个不停或在坐位上不停扭动。（年长儿或少年仅限于主观感到坐位不安）；

（2）在教室或其他需要坐在座位上的地方经常离开座位（包括在家做作业等）；

（3）在一些不该动的场合乱跑乱爬（青少年可能仅表现为主观上坐不住的感觉）；

（4）难以安静地玩；

（5）经常忙忙碌碌，或者像一台发动机驱动着一样；

（6）经常话多，说起来没完；

（7）常在问题没说完即抢着回答；

（8）在游戏或集体活动中不能耐心地排队等待轮到他上场；

（9）经常打断别人或强让别人接受他（例如插入谈话或游戏）。

分型：①混合型注意缺陷症状和多动-冲动症状均≥6项者；②注意缺陷为主型仅注意缺陷症状≥6项者；③多动为主型仅多动-冲动症状≥6项者。

2.病程标准

通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。

3.排除标准

不是由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍。神经精神系统疾病和药物副反应等引起。

4.严重程度分类

（1）轻度症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。

（2）中等症状和损害在轻度和重度之间。

（3）重度超过诊断标准所需症状很多，有明显广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害。

治疗根据患者及其家庭的特点制定综合性干预方案。药物治疗能够短期缓解部分症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药物治疗方法。

1.认知行为治疗

对控制多动行为、冲动控制和侵略行为有效。主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题，让患者学习如何去解决问题，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。

2.药物治疗

药物能改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。

（1）中枢兴奋剂主要有哌甲酯、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺、匹莫林等可选择使用。哌甲酯低剂量有助于改善注意力，高剂量能够改善多动、冲动症状，减少行为问题。中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。因有中枢兴奋作用，晚上不宜使用，药物副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，尚不能确定是否影响生长发育。中枢兴奋剂可能诱发或加重患者抽动症状，伴有抽动障碍患者不建议使用。长期使用中枢兴奋剂时还必须考虑到物质滥用的问题。

（2）三环抗抑郁剂主要有丙米嗪、氯丙咪嗪和阿米替林，可以小剂量开始，逐渐增量达有效剂量后改为维持治疗。

（3）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂代表药物托莫西汀，托莫西汀疗效与哌甲酯相当，且不良反应少，耐受性好，已被列为ADHD的一线治疗药物。特点：每天给药1次，疗效可持续24小时；长期服用，无成瘾性；该药起效时间比中枢兴奋剂缓慢，一般要在开始用药1～2周后才能出现疗效，不适用于需要急性治疗的ADHD患者。最常见的不良反应是胃肠道反应，需餐后服药。

3.行为管理和教育

教师和家长需要针对患者的特点进行有效的行为管理和心理教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性。当ADHD患儿的父母和校方确定患儿的病情或行为已经影响患儿参加学习的能力时，则患儿可以在学校里接受干预治疗。可以将患儿的座位安排在老师附近，以减少患儿在上课时的注意力分散，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。

4.针对父母的教育和训练

适合于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。教育和训练可采取单个家庭或小组的形式，内容主要有：给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为，使用惩罚方式消除孩子的不良行为。

5.社会化技能训练

在有条件的情况下，让多动症患儿与有同情心的伙伴多接触，如加入某些运动队的活动，不是仅要求患儿完成某些运动，而是为多动症儿童提供社会化活动的环境。

6.躯体训练项目

是个体运动，可指导他们控制冲动和攻击行为，使他们听从指导，增强自尊心和自信心。包括拳击、柔道、举重、健身、田径运动、游泳、网球等项目，不采用团队评定法。

7.其他治疗

如一些儿童对选择性去除食物中的添加剂有效；有些对小量咖啡有效；过敏的多动症儿童合并用抗过敏药物治疗有较好作用；对年长儿职业咨询和训练有帮助。也有报道EEG生物反馈治疗疗效满意。

预后如果不进行治疗多动症儿童的预后大多不好，半数以上多动症儿童的一些症状，如注意力不集中，冲动任性可持续长久。在学习方面，造成学习成绩下降有些难以完成义务教育。在个性方面，常以说谎吹牛、怪动作、违拗对抗等来平衡自己的心态。成人以后，他们文化程度不高，缺乏技能，对学习工作不认真，任性冲动，人际关系不好，加上有些坏习惯很难适应社会，也不受社会欢迎，不能成为一个有用的人，人格被扭曲，容易走上歧途。

预防对导致ADHD病因中的环境因素进行早期的产前识别、必要的实验室检查，然后进行预防和治疗。对幼儿园和小学儿童进行ADHD的早期筛查，在社区和学校队重点人群加强ADHD相关知识的宣传和培训工作，提高家长、老师、基层保健医生对ADHD症状的早期识别水平，及早让患者诊治，提高ADHD的早期识别水平和诊治水平，减少疾病对自身、家庭和社会的危害。