[科普中国]-子宫内膜增生

子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，故被列为癌前病变。但根据长期观察，绝大数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续性良性状态。仅少数病例在较长的时间间隔以后可能发展为癌。根据腺体结构形态改变和有无腺上皮细胞异型性分为3型：①单纯增生：由于无孕酮拮抗的雌激素长期刺激所致的子宫内膜生理性反应。间质与腺体同时增生而无腺体拥挤，腺上皮的形态无异型性。②复合增生：病变区腺体拥挤，间质明显减少，无腺上皮细胞的异型性。③不典型增生：腺上皮有异型性，属于子宫内膜的上皮内肿瘤，按病变的程度，分为轻、中、重三度。

病因子宫内膜增生的发病因素尚不十分清楚，但以下现象和事实说明长期雌激素刺激是其主要发病因素。

在青春期女孩、围绝经期妇女或下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调、多囊卵巢综合征等中都可有不排卵现象。使子宫内膜较长期的持续性受雌激素作用，无孕激素对抗，缺少周期性分泌期的转化，而处于增生的状态。

在接受绝经后雌激素补充治疗（ERT）患者中观察到，单用雌激素1年，有20%的妇女子宫内膜增生。

在绝经后晚期乳腺癌长期使用它莫西芬（TAM）患者中，也可观察到子宫内膜增生。因它莫西芬有微弱的类雌激素作用。

临床表现1.年龄

子宫内膜不典型增生发生于比较年轻的妇女。也可见于围绝经期或绝经后妇女。

2.月经情况

月经异常是本病突出症状之一。常表现为阴道不规则出血、月经稀发或闭经一段时间后继有长期大量阴道出血。

3.生育情况

因内分泌异常造成长期不排卵使此类患者生育力降低。40岁以下患者不育率可达到90%。

检查诊断依赖于子宫内膜组织学诊断。取材的方法包括：内膜活检、扩宫刮宫术、负压吸宫术、宫腔镜检查。由于子宫内膜不典型增生常表现为散在或单个灶性病变，整个宫腔内膜可能同时有各种不同程度的增生，仅取少数几块组织活检不能反映出内膜的所有改变。对于刮宫见内膜不典型增生的围绝经妇女，切除子宫有30%～50%同时有高分化腺癌。所以取得宫腔全面的内膜组织行病理检查至关重要。与单纯取少数几块内膜组织比较，扩宫刮宫术所刮取的组织更为全面，但刮匙未到之处仍有可能遗漏某些部位，特别是双宫角及宫底处。负压吸引则由于负压吸引作用使内膜脱落较为完全，诊断将更全面可靠。宫腔镜检查不但可以从子宫内膜的外观看到内膜情况，且可以在直视下进行刮宫术或负压吸引，其检查诊断更加细致全面。

治疗对于子宫内膜不典型增生的治疗，首先要明确诊断，查清原因，若伴有多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、其他内分泌功能紊乱，应行针对性治疗。同时对诊断为子宫内膜不典型增生者即刻开始对症治疗，采用药物治疗或手术治疗。方案的选择应根据患者的年龄、对生育的要求，以及身体健康情况等确定。年龄小于40岁者，其癌变倾向低，可首先考虑药物治疗。年轻而盼望生育者，更应先试用药物治疗，因药物治疗后约30%患者仍有可能受孕并足月分娩。对于绝经前后的妇女，癌变的潜在趋势高于年轻者，故多直接采取子宫切除。

1.药物治疗原则为

规范用药、长期检查、定期检测、及时助孕。用药种类：①促排卵药物氯米芬，每天一次，周期第5～9天服用，必要时用药期可延长2～3天。②孕激素类药物：根据内膜不典型程度不同而有区别，轻度不典型增生可以黄体酮肌注，周期第18天或第20天开始，共用药5～7天。中度及重度不典型增生者连续性应用甲羟孕酮，以3个月为一个疗程，每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜组织作组织学检查，根据对药物的反应，选择停止治疗或对药物的剂量酌情增减。亦可宫腔内放环。

2.手术治疗

刮宫术不仅是重要的诊断方法，也是治疗手段之一。因为局部病灶通过刮宫亦有被清除的可能。年龄在40岁以上，无生育要求的子宫内膜不典型增生患者，一经诊断即可行子宫切除。但对于高血压、糖尿病、肥胖或高龄而对于手术耐受力差者，也可考虑在严密随诊检测下先试用药物治疗。年轻患者经药物治疗无效，内膜持续增生或加重或怀疑已发展为癌，或阴道出血不能为刮宫及药物治疗所控制及产后复发者，均可考虑手术切除子宫。

预后1.癌变率

子宫内膜单纯增生及复合增生的癌变率很低，为0～7%，不典型增生癌变率可达8～45%。

2.预后

子宫内膜增生以促排卵药物或孕激素积极进行治疗，大多数内膜反应好，预后好。在严密随诊过程中，如发现少数疗效不好者及时进行子宫切除，尚可避免发展为癌，即使有一定的癌变率，但癌变时间间隔都比较长。坚持长期定期随诊，若有癌变，及早发现并手术，预后还是乐观的。