[科普中国]-眼眶非霍奇金恶性淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是一组恶性程度不等的淋巴细胞肿瘤。按细胞形态分化和分布可分为十余个类型，临床表现大多相似，非霍奇金恶性淋巴瘤多发生在全身的淋巴结和肝脾内，但在淋巴结外淋巴网状组织或非淋巴网状组织内也可发生。腺外淋巴瘤占全部淋巴瘤的17.5%。眼眶内缺乏淋巴组织，原发于眼眶的恶性淋巴瘤属于腺外淋巴瘤，约占腺外恶性淋巴瘤的3%，又将眼眶恶性淋巴瘤归入黏膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤的范畴。

病因非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒、细菌、放射线、某些化学物质以及除莠剂等多种因素。已知EB病毒与高发区Burkitt淋巴瘤和结外T/NK细胞淋巴瘤鼻型有关。成人T细胞淋巴瘤/血病与人类亲T细胞病毒Ⅰ型（HTLV1）感染密切关联。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是由幽门螺杆菌感染的反应性病变起始而引起的恶性变。放射线接触如核爆炸及核反应堆意外的幸存者、接受放疗和化疗的肿瘤患者非霍奇金淋巴瘤发病危险增高。艾滋病、某些遗传性获得性免疫缺陷疾病或自家免疫性疾病如共济失调-毛细血管扩张症、联合免疫缺损综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮以及长期接受免疫抑制药治疗（如器官移植等疾病）所致免疫功能异常均为非霍奇金淋巴瘤发病的高危因素。

临床表现眼眶非霍奇金恶性淋巴肿瘤的分类虽然复杂，临床表现却较为一致且多见于泪腺区，这是因正常泪腺内有淋巴组织存在的缘故，一侧或两侧眼睑肿胀下垂，扪及无痛性硬性肿物，眼球突出并向一侧移位，球结膜水肿。因病变浸润性增生，波及视神经和眼外肌，视力减退经常发生，眼球运动受限，甚者眼球固定，结膜下侵犯，可透过结膜看到粉色鱼肉样肿物，恶性程度较高的肿瘤发展较快，眼睑浸润变硬遮住眼球，与眶内肿物连为一体。肿瘤发生的年龄和临床表现与淋巴浸润炎性假瘤颇为相似，尤其是需要与泪腺炎型假瘤进行鉴别诊断。眶内恶性淋巴瘤有时伴有其他部位淋巴结肿大需全身详细检查。

检查1.外周血象

早期患者血象多正常，继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生贫血，血小板减少及出血。少数患者可转化为白血病，常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。

2.生化检查

可有血沉、血清乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。

3.血沉

血沉在活动期增快，缓解期正常，为测定缓解期和活动期较为简单的方法。

4.免疫学表型检测

单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平，用于诊断及分型。常用的单克隆抗体标志物包括CD45（白细胞共同抗原）用于鉴定其白细胞来源；CDl9、CD20、CD22、CD45、RACD5、CDl0、CD23免疫球蛋白轻链κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型；CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鉴定T淋巴细胞表型；CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤，CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。

5.遗传学

90%的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常。常见为染色体易位部分缺失和扩增等。不同类型的非霍奇金淋巴瘤多有各自的细胞遗传学特征。非霍奇金淋巴瘤是发生于单一亲本细胞的单克隆恶性增殖瘤，细胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作为B细胞淋巴瘤的基因标记，TCRγ或β基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标记，阳性率均可达70%～80%。细胞遗传学及基因标记可用于非霍奇金淋巴瘤的诊断分型及肿瘤微小病变的检测。

6.骨髓象

早期正常，晚期浸润骨髓时骨髓象可发生变化如找到淋巴瘤细胞，此时可称为淋巴瘤白血病。

7.病理学检查

肉眼检查淋巴样肿瘤外观为均质的黄色或粉红色的肿块，尽管内部小叶状显而易见，其边界轮廓常常分明。显微镜下，这些肿瘤要区分为良性和恶性类型可能困难，因为它们代表细胞形态发展变化的连续谱，尽管某些肿瘤可明确诊为良性反应性淋巴细胞增生，其他诊为恶性淋巴瘤但有部分处于过渡的称为非典型性淋巴细胞增生的细胞形态。

诊断根据病史及临床表现，并结合影像学检查，诊断并不难，最后确诊还要靠活体组织检查。

鉴别诊断主要是和泪腺上皮性肿瘤鉴别，后者为多回声或中高反射，但和泪腺炎性假瘤区别困难，必要时活检证实诊断。最易和其混淆的是淋巴细胞性炎性假瘤，两者在临床和影像上均类似，仅淋巴瘤年龄偏大，最后鉴别需要病理证实。

治疗若全身检查不能显示全身淋巴瘤、应作眼眶肿物活检，以确定病变性质，通常切除性活检应尽量切除足够的肿瘤组织，如有必要可行适当的免疫组织化学和电子显微镜检查。若眼眶肿瘤患者有已知活检证实的淋巴瘤病史，细针活检或穿吸活检显示与已知的全身淋巴瘤相一致，宜制定非手术方案。

良性反应性淋巴细胞增生患者可采用保护眼球的眼眶局部放射治疗。一般应用15～20Gy剂量可致此种肿瘤明显缓解。大部分良性反应性淋巴细胞增生病例，肿物局限眼前部浅表，常可手术完全切除，局限于眼眶的非典型性淋巴细胞增生病例若全身检查正常可对患侧眼眶局部放疗25～30Gy。明确诊断的眼眶恶性淋巴瘤病例，若全身详细检查没有发现淋巴瘤，局部应给予放射治疗25～30Gy剂量，如有证据表明全身淋巴瘤与眼眶淋巴瘤相关，则最好给患者选择适当的化学治疗而不作放射治疗。

预后大多数眼眶非霍奇金淋巴瘤患者经治疗后除了一些放射治疗后发生的放射性视网膜病变之外，一般视力预后良好。至于全身的预后主要取决于眼眶病变是局部原发，还是全身淋巴瘤之一部分。淋巴性病变的组织学结果并不总是与全身病变的发展程度相关。有材料显示那些被诊为眼眶良性淋巴细胞反应性增生的患者5年内有15%～20%的机会同时发生或最终发展为全身性病变；那些被诊为非典型淋巴增生性病变有29%～40%的机会发展为全身性淋巴瘤；那些诊为恶性淋巴瘤的病变5年内有60%以上的机会与全身性疾病相关，有全身淋巴瘤的患者，要经常给予适当的化学治疗；全身性预后可因不同的病例而有相当大的差异。