[科普中国]-关节痛

关节痛是由关节本身或全身性病变所引起。关节痛的临床上表现较多，按中医辨证分为风重、湿重、寒重、风湿、寒湿5种类型。基本概况

关节痛属于关节软骨的自然损伤和老化现象。软骨是沿着关节排列的物质，它能防止骨头末端互相磨擦在一起，并且让关节在充满关节液的状态下自由移动。当人年岁渐老，人体的软骨被磨损，骨头就暴露了，手指、膝盖、脖颈等处的关节和关节靠在一起活动磨擦时就疼痛、肿胀、僵硬（晨僵）、有响声了。另外，随着身体的逐渐老化，身体自身产生II型骨胶质（胶原蛋白）及葡萄糖氨基聚糖的能力也不断下降，只有直接补充II型骨胶质（胶原蛋白）和钙，才能不断复原、重建、再生关节软骨组织和结蒂组织，防止其退化，保持其完整性，重建骨精华使关节不再因活动摩擦而疼痛。1

主要症状：关节痛表现为主要由骨关节炎、类风湿性关节炎、关节外伤、化脓性关节炎、结核性关节炎以及发热性疾病等致关节疼痛、红肿、炎症和活动受阻、功能受限。轻者因疼痛影响活动与睡眠，重者严重影响劳动与生活料理。以上引起关节痛的疾病，多侵犯、累及或损伤到膝、髓、肩、肘、腕、踝关节，也有影响到指、趾关节的，无论哪个关节受累，均给病者带来疼痛之苦。[6]

常见的关节痛，凡风湿性的多呈游走性，有的有轻度红肿；如果治疗不及时，常常侵犯心脏，后期发展成风湿性心脏病；凡类风湿性的，以手、腕、踝、趾关节受累最多，发病关节处红、肿、热、痛明显，发展至晚期则造成关节变形、僵直至活动严重障碍。发病年龄多在20～45 岁，女性比男性高3倍；凡因外伤（扭、挫、跌、打、碰等）撞击于关节者，轻者皮肤红肿，重者可致韧带撕裂、关节脱位甚或骨折、破裂，这种伤损均可带给伤者以严重的关节痛；凡全身性发热、感染或结缔组织性疾病，都可累及、影响到关节，常致关节与肌肉疼痛。风湿性关节痛，均有止痛、消肿、活血作用。

病因机理感染性关节炎多种细菌可以通过血运感染直接感染及蔓延感染途径而导致关节感染。最为常见的细菌为金黄色葡萄球菌，约占50%链球菌次之占25%，其他如淋病球菌、肺炎球菌脑膜炎球菌、绿脓杆菌、伤寒

杆菌大肠杆菌等也可引起感染。特殊感染有梅毒，结核杆菌布氏杆菌。雅司螺旋体等。病毒支原体、真菌感染后导致。关节炎性病变者比较少见值得注意的是有些细菌感染后直接损害关节内的组织结构而导致关节炎。有些情况则是细菌或病毒等侵人人体之后，细菌的毒素或破碎的菌体可作为特异性抗原使人致敏引起各种变态反应性病变，这样的关节炎其关节渗液培养不出来细菌，而滑膜确表现充血水肿、渗出、炎性细胞浸润即使滑膜的病理检查，也很难得到特异性的病变。

代谢障碍性关节病代谢性关节病最多见的是痛风性关节炎其发病机理为瞟吟代辅乱。尿酸为瞟吟及核酸分解的产物，尿酸生成后约2/3经肾脏排出其排出量与尿酸的浓度及肾小管的分泌能力有关。中国成年人每日经肾脏排出的尿酸约为210mg，其余l/3由消化道排出当内源性尿酸生成过多，外源性尿酸摄人过多而尿酸排泄减少，使血中的尿酸浓度增高当血尿酸浓度超过476umol/L时，尿酸盐即可沉积在关节囊、软骨骨端松质骨、肾脏及皮下组织中，引起组织损坏炎性变及异物反应，局部尿酸盐沉积过多者即成为痛风石。焦磷酸钙沉积在关节软骨膜钙化，又称假性痛风，本症有家族遗传特点多见于老年人，发作时关节液中可查出焦磷酸钙结晶。

褐黄病性关节炎（ochronoticArthritis）是一种遗传代谢性疾病由于病人肝脏中缺乏尿黑酸氧化酶，不能将尿黑酸继续氧化分解，以致使大量尿黑酸由尿中排出剩余尿黑酸则沉积在各种组织和器官中，从而发生褐黄病性关节炎。

增生性骨关节炎增生性骨关节炎（hypertrophicarthritis）过去也称退化性或老年性关节炎国内产十文献又称为骨性关节炎或骨性关节病。但有的仍习惯用增生性关节炎。根据有无局部原因存在可将本病分为原发性与继发性两种。

1.原发性增生性关节炎其发病往往受年龄、遗传、体质和代谢的影响年龄对本病产生两种影响：一种是日常对关节活动时软骨磨损的积累作用，一种是老年人软骨基质中的部挪含量减少，纤维成分增加软骨的韧性减低，容易遭受力学损伤而导致退行性改变。

2.继发性增生性关节炎此型在临床上比较多见，常继发于关节畸形、关节损伤关节炎症之后。先天性或后天性关节畸形，如脊柱侧弯和后凸畸形可引起弧度四侧骨质增生；膝内翻*翻大骨节病、多发性骨骼发育不良，剥脱性骨软骨炎关节游离体，半月板损伤，交叉韧带断裂关节内骨折等都是继发病变的诱因。

关节周围结构疾患关节痛有许多是由于关节周围结构的病损而产生的关节周围的结构，如关节囊，滑囊肌肉、肌健、胆鞘筋膜等结缔组织，本身可以发生炎性病变，也可以产生慢性劳损伤常见的疾患有狭窄性腹鞘炎，慢性滑囊炎、韧带劳损健鞘囊肿、肩关节周围炎、腕管路管综合征、防骨外上踝炎等，这些病损都可导致关节痛。

药物性关节病关节与肌内疼痛有时可由药物引起或促进。

1.急性痛风可由口服利尿剂（氨苯蝶睛除外人肌肉注射汞撒剂，或由促尿酸排泄药物（羟苯磺胺，苯磺哩酮）所激发别源吟醇在早期疗程也有同样作用。治疗原发性红细胞增多症所使用的放射性磷，治疗慢性白血病的细胞毒素药物均可促使急性痛风发作。

2.大剂量应用铁葡聚糖：可使类风湿性关节炎症状加重。一般情况下服用此药有不同程度的关节痛症状。

3.关节内反复注射皮质激素：可引起关节软骨的破坏性改变，而导致关节痛。

4.在一些罕见的病例、服用巴比妥酸盐可引起称为“巴比妥酸盐风湿病”的关节痛。

5.大剂量长期应用皮质激素可诱发股骨头坏死、产生髓关节痛。长期皮质激素应用过量可发生关节痛称为皮质激素假性风湿病。由此可见，有许多药物可引起关节痛因此，当关节痛或关节炎原因不明时，试停止给予患者任何非必要的药物。

其他关节炎1.内分泌方面由于垂体腺瘤可引起生长激素慢性过度分泌，因而使成人的头，手和足骨骼增大即肢端肥大症。由于滑膜增厚与骨赘，致使关节增大有的可出现关节渗液，部分患者可有间歇性关节痛，一般见于指关节脊柱和膝关节。甲状腺功能亢进，大多数是由甲状旁腺腺瘤引起甲状旁腺素的过度分泌其并发关节炎可分三型：

①骨源性滑膜炎；

②磷酸盐关节病；系由高钙血症引起；

③痛风，是肾小管尿酸分泌减少的结果。总之内分泌疾患有的可引起关节病

2.血液病学方面血友病性关节病在临床中属于少见病例。血友病为一组与性别有关的凝血障碍疾病，常见有甲乙、丙三型。甲型缺乏因子Ⅶ乙型缺乏因子Ⅷ，丙型缺乏因子Ⅸ。甲乙二型合计约占全部血友病的90%，二者均由女性传递，其男性半数患此病而女性半数为传递者。故在询问此类血友病家族史时，应询问其弟兄和舅父中有无同样患者权于关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应患部肿

胀、疼痛。急性白血病50%成人发生关节炎以成淋巴细胞型为最常见，关节炎可比其他症状早出现。受累关节叨%见于下肢以脊柱和膝关节最为常见，亦可见髓、足踝、肩、肘和手等关节大多数疼痛剧烈。

3.胃肠病学方面溃疡性结肠炎的患者约有10%发生关节炎，关节病大多数发生在结肠炎开始几年内，而以溃疡范围广泛的患者更为常见10%关节炎发生在肠道症状之前。以膝、踝关节受累为多见大多数属非对称性，也可为游走性。克罗恩病并发关节炎的只占4%其发病情况同溃疡性结肠炎。慢性活动性肝炎的患者有很少数患关节痛，多关节受累大多数属暂时性，发病较轻。

4.皮肤病学方面牛皮癣是一种常见疾病，10%发生牛皮癣性关节病，关节炎可发生在牛皮癣出现之前多关节受累，手部小关节多见。关节炎有三种类型：

①远端型25%累及远端指间关节；

②血清阴性隐性型（65%）关节损害临床上与类风湿性关节炎没有区别；

③变形型(10%)可使关节变形，出现爪状手。

5.肿瘤方面关节部位肿瘤可首先引起关节痛，腔骨近端，股骨远端是肿瘤好发部位其中有良性肿瘤，也有恶性肿瘤及类肿瘤样病变。癌病关节炎则是患有其他部位癌病如支气管癌，前列腺癌及乳腺癌等均可发生癌病性关节炎，临床症状与类风湿性关节炎相似但不是癌病在骨与关节部位的转移。

6.骨坏死症的关节痛无菌性骨坏死亦称为缺血性骨坏死症。本症可有许多情况引起，如外伤减压病、放射性损伤，长期服用某些药物Gaucher病、血红蛋白病等。其发病因素与解剖学生物力学，生物物理学等方面有关。临床上比较常见的有股骨头骨髓坏死症胶骨肺骨髓坏死症、胜骨内踝骨髓跟骨结节骨髓，陕骨头骨髓均可发生骨坏死成人股骨头出现无菌性坏死也比较多见，其发病因素很多，如股骨颈骨折够关节脱位或创伤，气压高、高脂血症酒精中毒、凝血性疾病，动脉硬化长期服用皮质激素J肪栓塞，高尿酸性血症、高雪病镰状组织细胞贫血、关节炎、滑膜炎等文献报道达40余种但是有些是已确定的病因，然而有些则是尚未完全确定的发病因素，既有许多因素已有发现但尚未被公认。

7.骨内压与关节痛骨内压（intraosseouspressure）又称骨髓内压（intramedullarypressure）或骨髓压（bonmeropressure）指骨髓腔内人血流动力的混合压力。膝关节部位的骨内压以及股骨头、距骨跟骨等棚的骨内压都有许多研究，许多临床资料已经证明骨内压升高，影响该骨及关节病变的发生和发展同时首要症状为关节部位疼痛甚至导致关节功能的障碍。也有许多研究论证关节内压增高也可导致骨病损，从而产生相应的关节痛症状影响骨内压的因素：血管阻塞，多数学者研究证明，实验性阻塞动脉或静脉均会引起骨内压的变化结扎或施压骨的营养动脉，会导致骨内压下降。当结扎静脉可使骨内压升高从而证实骨的血流与骨内压有密切的关系，股静脉阻断后，骨内压迅速升高当营养动脉或股动脉阻断时，骨内压明显下降。对股骨头骨缺血坏死者的骨内压与健侧比较结果证明前者骨内压增高。认为骨缺血坏死是骨内压增高引起血供障碍结果。神经因素血管活性药物等也是影响骨内压不可忽视的因素。

疾病诊断病史关节痛是一个主观诉述每个患者所反映的关节痛症状，其实际含义可能各不相同。突发性严重疼痛与长时间反复疼痛的患者其病变程度可能大不相同。在关节部位疼痛的诊断上重要的是首先询问详细的病史，了解疼痛的各种特征包括发病快慢，疼痛性质、发作时间伴随症状，加重或缓解因素。

1.起病快慢关节痛分急性与慢性而言。急性疼痛见于感染性炎症，特别是化脓性关节炎多以剧痛与肿胀急剧开始。沙门菌关节炎，脑膜炎球菌性关节炎，念珠状链杆菌性关节炎等感染性关节炎均以关节痛骤然开始，随之可有肿胀或渗液。代谢性关节病痛风发病较快骤然开始剧痛/慢性疼痛多见

于变性性关节病，增生性骨关节病，骨坏死性关节病特发性关节病，营养性关节病，内分泌血液病性关节病，代谢性关节病，关节肿瘤创伤性关节病等。

2.疼痛性质一般痛的性质对诊断大多无助，开始站立时关节痛，活动一会儿疼痛减轻或消失多为退变性骨关节病交锁性疼痛多为膝关节内半月板损伤或游离体。静息性疼痛多为骨内压增高，运动时疼痛多为骨坏死性关节病

3.关节创伤许多关节痛是由于关节创伤，损伤关节内软骨，关节内骨折韧带撕裂。关节囊损伤，关节内结构损伤外伤史对于诊断关节痛有重要意义。

4.伴随症状感染性关节炎多伴有全身中毒症状，发热、头痛食欲缺乏。风湿性关节炎多伴有心脏炎，舞蹈病环形红斑、皮下结节。牛皮癣性关节炎伴有皮肤病损痛风性关节炎可有脉管病，肾脏尿酸盐结石。血友病性关节炎可有其他部位出血急性白血病关节受累，常见脾脏肿大，肝脏肿大淋巴结病或紫癫。淋病性关节炎可有淋病性尿道炎，眼结膜炎等溃疡性结膜炎性关节病可有发热，贫血，肠道排出血液和新液结核性关节炎可伴有皮肤斑丘疹。发热和肌痛。类风湿关节炎可有肌肉萎缩骨质疏松，贫血，巩膜炎等骨关节病可伴有远端指间关节Heberden结节。甲状旁腺功能亢进关节受累，并可有食欲缺乏呕吐与便秘，多尿，烦渴虚弱疲乏，普遍性骨质疏松。

临床表现1．外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。

2．化脓性关节炎 起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39℃以上。病变关节红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者常不愿活动患肢。

3．结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。

4．风湿性关节炎起病急剧。常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，常在1～6周内自然消肿，不留下关节僵直和畸形改变。

5．类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性。病变关节活动受到限制，有僵硬感，以早晨为重故称晨僵。可伴有全身发热。晚期病变关节附近肌肉萎缩，关节软骨增生而出现畸形。

6．退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。如病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。 ’

7．痛风常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。患者常于夜间痛醒。以第1跖趾关节，足母趾关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病变呈自限性，有时在1～2周内自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。

问诊要点1．关节疼痛出现的时间 反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈，而以其他器官受累症状为主，如系统性红斑狼疮，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性，化脓性关节炎常可问出起病的具体时间。

2．关节疼痛的诱因 风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。

3．疼痛部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；躅趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风。

4．疼痛出现的缓急程度及性质 急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧烈，呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。

5．加重与缓解因素 化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加重；增生性关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛加重，起床活动后静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。

6．伴随症状包括局部症状如红肿灼热，功能障碍和肌肉萎缩，并询问有何全身症状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起。

7．职业及居住环境长期负重的职业易患关节病，如搬运工、翻砂工、体操、举重、摔跤运动员等。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员，关节病的患病率明显升高。

8．慢性病史及用药史 注意询问有无慢性病，特别是引起关节痛的疾病，并了解用药情况，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等。

体格检查关节痛应当进行全面细致的体格检查。首先应当是望诊，观察关节部位有无红肿隆起，静脉怒张、窦道癫痕、肌肉萎缩、畸形等情况结合触诊了较两侧是否对称，等长，是否有关节积液如膝关节的浮骸试验，是检查关节积液的常用方法。步态往往也是表明关节疾患的重要表现如破行，鸭行步态，跳跃步态呆步及麻痹性步态，痉挛性步态等；某些关节病变可有关节活动时弹响；关节的触诊即对关节周围肌肉收缩和关节活动度情况的检查，两侧要进行对比肢体测量也是诊断中一项内容。针对不同关节有不同的特殊检查法，而不同的检查法对疾病的诊断具有特殊意义。

实验室检查在诊断关节病时实验室检查是不可缺少的诊断步骤。检查项目较多，其临床意义不一。

1.类风湿因子（RE）是直接对抗天然或变性丙种球蛋白的抗体（自身抗体）。它以IgM，IgGIgA免疫球蛋白出现，对人类IgG的可结晶部分的附着素表现特异性。检查类风湿因子的方法多但基本原则都是相同的。除系统性红斑性狼疮外，其他关节病及关节病变阳性率均较低（