[科普中国]-淋巴瘤样肉芽肿

淋巴瘤样肉芽肿是血管炎和肉芽肿反应的一种少见类型。本病的特征是各种组织均发生血管营养性、血管破坏性病变和肉芽肿反应，并伴以广泛的非典型性淋巴增殖性浸润，主要累及肺脏，也可累及肺外其他组织。

病因病因不明。

临床表现全身症状包括发热、周身不适、乏力、体重减轻、关节疼痛和皮肤损害等。通常在出现症状14个月内死于泛发性肺部病变和继发感染。因其主要侵犯肺部，故最常见的主诉为下呼吸道症状，如咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难。有部分患者出现神经系统损害，表现为精神错乱、共济失调、癫痫发作及颅神经功能障碍等。皮损主要为浸润性红色斑块及皮下或真皮结节，亦可发生溃疡斑丘疹或红斑性损害。多对称发生于下肢和臀部，亦可泛发全身。皮损可先于肺部损害或同时发生，而且常伴全身症状，如发热、倦怠、体重下降、肌痛及关节痛等胸外症状，常见因不同部位受累而出现相应临床表现。

1.呼吸系统

呼吸道症状常为主诉，患者大多有咳嗽、咳痰、呼吸困难或气喘、胸痛等。肺部受累是本病最常见的早期表现，常伴有不同程度的发热、消瘦，少数患者也可只有肺部X线异常而无临床症状。有些患者起病时就有肺部受累,呈进行性发展，另有一些患者也可在病程之中发生进行性肺部受累，病变主要位于两下肺野，尤以两肺外带为多见,肺尖部很少受累，病变几乎总是呈双侧性，并且波及范围很广,但也可为非对称性。虽然肺部病变具有淋巴瘤的特征，但很少有双侧肺门淋巴结肿大，淋巴结肿大仅发生在其他器官系统，而且表现也不典型。临床病情与淋巴瘤相似的患者，约1/3可出现肺空洞，可因大咯血而死亡。肺实质大片破坏引起呼吸衰竭也是本病的主要死亡原因。本病发生呼吸道受累的范围一般不大，但有时也以呼吸道病变为主要临床特征，表现为阻塞性细支气管炎。

2.神经系统

表现有周围神经病、脑神经麻痹和各种中枢神经系统症状及体征。神经系统受累时可出现失语、头痛、感觉异常、偏瘫、共济失调、精神错乱、抽搐等。可发生于肺病变以前、中间、甚至肺部病变缓解时。周围神经病变多为非对称性中枢神经系统病变，可累及脑和脊髓的任何部位，可出现Bell麻痹、暂时性失明、复视、突眼、视力下降或眩晕；常见症状包括失语、轻偏瘫、失明、运动失调、截瘫、动眼神经麻痹、脑神经麻痹、头痛、感觉异常、意识模糊、昏迷、抽风、四肢瘫、视神经水肿、耳聋、面瘫、感觉迟钝、脑水肿、脑膜脑炎等。周围神经受累出现下肢感觉异常。可发生在其他系统病变出现之前。

3.皮肤

肺外最常见受累部位是皮肤，为大片浸润性红斑结节、溃疡，部分患者以首发皮肤损害出现；皮损可以先于肺脏受累2～9年出现。由于皮肤损害发生率高、活检容易以及病变的典型组织学所见，因此在疑诊淋巴瘤样肉芽肿时应仔细进行皮肤科检查。最常见的典型的皮损所见是红紫色斑疹、丘疹或为硬而隆起的皮下结节（有时发生溃疡），大小1～4cm，直径2～3cm，多位于肢体。病损可发生于任何部位，但常见于臀部、腹部、大腿股部和下肢。修复过程常伴有瘢痕和色素沉着。其他皮损为非特异性改变如小疱广泛的鳞癣、斑状脱发、局部无汗和环状斑块、皮下结节有时很大，偶尔也可为其主要临床表现。主要皮肤损害也可表现为：开始呈红色最后转变成铜钱色，硬结状的皮下损害。皮肤损害通常与肺部病变同时发生，但可发生在肺部病变之前或之后数月到数年，有无皮肤损害与预后无关。

4.肾脏受累

约半数患者有肾脏组织学改变但无临床症状。临床上明显肾脏受累罕见。

5.其他

部分患者可有肝大、肝功能衰竭。少数患者有淋巴结肿大、脾大和腹水等肝大，也可为本病的早期表现。由于本病广泛浸润肝脏，可造成进行性肝功能衰竭，而死亡多数病例可出现淋巴结肿大，个别病例可出现巨脾并伴有淋巴瘤样肉芽肿浸润，可引起白细胞计数减少。

检查1.实验室检查

（1）血常规及血沉

少数患者有严重贫血，白细胞计数可升高或降低，淋巴细胞可增多血沉加快。

（2）尿常规

一般正常，有时可见有轻度蛋白尿和白细胞。

（3）生化学检查

当肝实质广泛受侵犯时，转氨酶可升高。

（4）免疫学检查

部分患者可有IgG或IgM升高，细胞免疫试验多为阴性类风湿因子、狼疮细胞、抗核抗体均为阴性。

（5）外周血检查

可有贫血、白细胞计数减少或增多，淋巴细胞增高或降低。

（6）血液检查

血沉可正常或增快。类风湿因子可阳性。RF常阳性，ANA常阴性。

（7）免疫球蛋白检查

免疫球蛋白IgAIgG可轻度增高。

（8）病理检查

（9）免疫表型

EBV阳性，B细胞常表达CD20和CD79a，CD15阴性；LMP1阳性。部分单克隆细胞胞质Ig阳性，不典型淋巴细胞可CD3阳性，其中CD4+细胞为多。

2.其他辅助检查

（1）X线检查：X线胸片所见依病变进展时期而不同，典型者表现为两肺中、下叶有多发性结节状阴影，大小不一，直径自数毫米至10厘米不等，1/3伴有厚壁空洞形成，20%左右仅为单侧肺结节阴影。少数表现为肺大片浸润性阴影，1/3可见胸膜腔积液，但肺门淋巴结不肿大。偶尔可见两肺呈弥漫性网状结节性和绒毛状肺泡浸润或呈多发性结节性病变，类似于转移性肺癌病变，多为双侧性，主要累及两下肺野，特别是两肺外带结节影可迅速增大或缩小，而且甚至可以完全消失。少数患者有纵隔或肺门淋巴结肿大。

（2）根据病情、临床表现、症状、体征，选择做心电图、B超、CT、MRI等检查。

3.相关检查

免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、总胆固醇、抗核抗体、浆细胞、淋巴细胞、狼疮细胞、类风湿因子、脑脊液、免疫球蛋白、血沉。

诊断1.诊断标准

（1）发病年龄和性别：本病可见于各年龄阶段，老年相对多见，平均发病年龄为50岁，男女比为1.7∶1。

（2）临床表现：呼吸道症状最多见，可伴发热，消瘦。皮肤病变也较多见，表现为大片浸润性红斑、结节、溃疡等。中枢神经系统也常常受累，可表现为精神异常、共济失调、偏瘫、抽搐；脑神经受累可出现Bell麻痹、暂时性失明、复视、突眼、视力下降或眩晕；周围神经受累出现下肢感觉异常。少部分患者有肝脏受损，可有肝脾大等，但浅表淋巴结极少受累。

2.诊断步骤

临床上出现上述肺部病变或伴随皮肤神经系统病变或伴肝脾淋巴结肿大时，要考虑到本病可能，进一步可行胸部X线检查，如出现多发结节影伴空洞形成是重要的诊断线索，但必须经病理证实才能最后确诊。

鉴别诊断需与淋巴瘤、韦氏肉芽肿病、感染性肉芽肿病、阻塞性支气管炎、肺转移性肿瘤等相鉴别。

并发症最常见的并发症为呼吸困难，尤其见于纵隔或肺的淋巴结肿大者，部分患者可出现肺空洞，可因大咯血而死亡。也可发生肺叶支气管部分阻塞，肺实质大片破坏，引起呼吸衰竭也是本病的主要死亡原因。中枢神经系统病变可累及脑和脊髓的任何部位，可出现失语、轻偏瘫、失明、运动失调、截瘫、动眼神经麻痹、脑神经麻痹、头痛、感觉异常、意识模糊、昏迷、抽风、四肢瘫、视神经水肿、耳聋、面瘫、感觉迟钝、脑水肿、脑膜脑炎等，广泛浸润肝脏可造成进行性肝功能衰竭而死亡。

治疗本病至今尚无满意的治疗方法，在病程早期用糖皮质激素治疗，可获得一定疗效，用激素与免疫抑制剂联合治疗，较单用激素治疗效果好。

1.药物治疗

皮质类固醇激素适用于早期限局性病变，即良性淋巴细胞性血管炎及肉芽肿，采用中量到大剂量的皮质类固醇激素可缓解病情。常用泼尼松，亦可应用免疫抑制剂治疗，早期联合应用环磷酰胺和皮质激素可使病情长期缓解。

2.放射治疗

孤立性病灶可行小剂量放射治疗。

预后本病预后不良，大多在发病后2年死亡。本病预后与肺和肺外部位受累程度以及组织学分级相关。

预防1.维护环境卫生，加强身体锻炼，提高自身免疫功能，防止感染。

2.注意生活规律，劳逸结合，心情舒畅，避免剧烈精神刺激。

3.加强营养，禁食生冷油腻，注意温补。

4.避免感冒受凉，防止继发细菌感染。

5.早期诊断、早期治疗。