[科普中国]-肝结核

肝结核较为少见，因缺乏特异的症状和体征，故临床误诊误治率较高。多数肝结核系全身粟粒型结核的一部分，称为继发性肝结核，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈，临床上很难作出肝结核的诊断。

病因结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。肝结核是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，有时因肝外原发灶较小或已痊愈，不能查出原发病灶，据统计能查到原发灶者仅占35%。

临床表现该病主要症状有发热、食欲不振、乏力，肝区或右上腹痛及肝大。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃，有发热症状者占91.3%，凡有结核或有明确结核病史者，长期反复发热，且排除其他原因者常有肝结核的可能。肝大是主要体征，半数以上有触痛、肝质硬，结节性肿块；约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹腔积液。

检查1.血常规

白细胞总数正常或偏低，少数患者可增高，甚至出现类白血病反应。80%以上患者有贫血表现，血沉常加速。

2.肝功能检查

ALT、ALP及胆红素升高，可有白蛋白减少、球蛋白增加。

3.结核感染相关的检测。

4.肝穿刺活检

对弥漫性或粟粒型病变诊断价值较大。

5.X线腹部平片

可能发现肝内钙化灶。有人报肝结核患者48.7%有肝内钙化灶。

6.B超检查

可发现肝大及肝内较大的病灶，亦可在其引导下做病灶穿刺检查。

7.CT扫描

能发现肝内病灶。

8.腹腔镜检查

可发现肝表面的黄白色点状或片状病变，并在直视下做病灶穿刺作病理及细菌学等进一步的检查。

9.剖腹探查

个别疑难病例，必要时可通过手术途径获得明确的诊断。

诊断根据临床表现结合上述检查可获得诊断。

鉴别诊断需要与下列病变鉴别：

1.局限性肝结核瘤有时与肝癌难以鉴别，而粟粒型肝结核有时易与弥漫型肝癌混淆，但后者病情严重，病程发展较快，AFP阳性，结合慢性肝病史等，一般可以鉴别。

2.肝结核形成脓肿后应与阿米巴性或细菌性肝脓肿相鉴别。细菌性肝脓肿多继发于胆道感染，全身中毒症状严重，有寒战、高热，而阿米巴性肝脓肿多有脓血便史，脓肿一般比较大，脓液呈巧克力色，一般不难鉴别。

3.对具有黄疸的病例，慎勿误诊为病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等，尤其当患者有结核病史或治疗无效而日渐恶化时，应警惕该病的可能并做相关检查。

4.肝脾肿大、高热、黄疸、贫血、恶病质，应与淋巴瘤、急性白血病、恶性网状细胞增多症相鉴别，可查骨髓象和淋巴结活检。

治疗1.抗结核药物治疗

用药方案可参照肺结核，应适当延长疗程。肝结核患者有ALT升高等肝功能异常时，不仅不是抗结核治疗的禁忌证，反而是适应证，疗程中ALT可能有小的波动，但很快恢复正常。

2.手术治疗

对结核性肝脓肿较大者，在有效抗结核药物治疗的同时，可考虑手术引流或行肝叶切除术。

预后因肝具有丰富的网状内皮组织和强大的反应性，有很强的再生和防御能力，能及时形成屏障作用，故肝结核有自愈倾向。但患者一旦呈高热、发冷、肝大等活动性肝结核表现，难以自行恢复；如不及时给予特效治疗，一般迅速恶化，于数周或数月内死亡。抗结核药物治疗能立即显效，即使非常严重的病例，也多能治愈。

预后在很大程度上取决于临床的正确诊断，或确诊的早晚。死亡多因误诊或确诊太晚。并发症脂肪肝导致的严重肝功衰竭，可为死亡原因。黄疸表示肝损伤严重，预后不良。

经抗结核药物治疗，粟粒型肝结核于6～8个月痊愈；其余类型的肝结核，痊愈需时可能更长。

预防预防和治疗原发性肝外结核，是预防肝结核的关键：

1.首先应是积极、尽早、彻底治愈活动性肺结核，使痰菌转阴。

2.养成良好的卫生习惯，勿将含有结核杆菌的痰液吞下。

3.将有活动性肺结核病人的餐具单独应用，并定期煮沸消毒，以防交叉感染。

4.牛奶必须采用巴氏灭菌法或煮沸饮用，不喝生牛奶。

5.加强个人卫生，勤晒衣服，被褥等生活用品，杀灭污染的结核杆菌。

6.加强身体锻炼，提高机体抗病能力。