[科普中国]-假膜性小肠结肠炎

假膜性小肠结肠炎（PMC）是一种主要侵犯结肠，也可累及小肠的急性黏膜坏死，纤维素渗出性炎症。假膜性小肠结肠炎是因使用抗生素导致肠道菌群失调，由难辨梭状芽胞杆菌在肠道大量繁殖引起的肠炎。严重者大便排出片状黏膜，曾称假膜性肠炎，本病由于广泛使用抗生素而日益增多，又称抗生素相关性肠炎，是一种常见的医院内感染性疾病。

病因直到20世纪70年代，才证实难辨梭状芽胞杆菌为PMC的主要致病菌，故该病也称之为难辨梭状芽胞杆菌性肠炎，即当患者肠道菌群失调（肠道免疫功能低下、滥用抗生素及病情危重等），难辨梭状芽胞杆菌异常繁殖产生毒素损伤黏膜而发生有假膜形成的炎症和腹泻，老年人较多见。现已证实，抗生素的应用是引起PMC的主要诱因。其中尤以青霉素类抗生素最易诱发该病，其次为头孢菌素类、林可霉素类、氨基糖苷类等。另外，胃肠手术、炎症性肠病、尿毒症、肠出血等也可诱发PMC，它们都与机体免疫功能降低（尤其肠道免疫功能低下）有关，老年人随年龄增长机体老化，免疫功能降低，更易罹患该病。

临床表现假膜性小肠结肠炎大部分

患者为老年人，女性略多于男性。患者常有某些基础病变存在，如肠梗阻、炎症性肠病、胃肠手术后以及各种危重病人，并有短期内大量应用广谱抗生素史。

1.腹泻

假膜性小肠结肠炎患者均有腹泻，多为水样，量多（>1升/天），严重者可随水样泻排出大小不等的假膜，最大可长达十余厘米。少数病情严重的患者大便可为糊状、黏液状以及脓血样便。

2.腹痛

疼痛部位多位于耻区，疼痛性质为钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，患者腹部无明显压痛、反跳痛，偶有腹膜刺激征。

3.发热

多见中等度或高热，同时伴有头昏、乏力等毒血症症状。

4.水、电解质紊乱及酸碱失衡

严重腹泻导致大量水盐丢失，若不及时加以补充即可出现水、电解质紊乱及酸碱失衡，严重者可发生休克。

检查1.实验室检查

（1）细菌培养 37℃厌氧环境下培养24～48小时。培养结果阳性，还应进行毒素鉴定，由于少数正常人可携带难辨梭状芽胞杆菌，而此种菌株并不产生毒素。

（2）毒素鉴定 为诊断假膜性小肠结肠炎的金标准。主要采用组织细胞培养法，该法最为敏感和特异，但临床实施较困难。酶联免疫吸附法（ELISA）虽不及细胞培养敏感，但快速、简便、经济，现已应用于临床。

（3）抗毒素中和试验 难辨梭状芽胞杆菌毒素的细胞毒作用可被难辨梭状芽胞杆菌抗毒素中和，将抗毒素稀释后在室温或37℃时即可出现中和现象。

2.其他辅助检查

（1）内镜检查 为诊断假膜性小肠结肠炎的快速而可靠的方法。内镜下可将PMC分3型：①结肠炎样型可见黏膜充血水肿，呈非特异性结肠炎样表现，多见于病情轻、病程早期、治疗及时的患者。②轻型仍以黏膜充血、水肿为主，可见假膜，为白色斑点状，跳跃分布，周边有红晕，红晕间黏膜正常，多见于病程早期。③重型可见许多斑片状或地图状假膜，假膜为黄色、黄白色或黄褐色，不易剥离，勉强剥离或脱落后易出血，其剥离面酷似糜烂性胃炎的内镜表现，多见于病情重、病程晚期、治疗不及时的患者。

（2）影像学检查 腹部X线平片可见结肠扩张、肠腔积液及指压痕，气钡灌肠双重造影可见结肠黏膜紊乱、边缘呈毛刷状及黏膜表面有许多圆形或不规则结节状阴影，也存在指压痕及溃疡征。

诊断凡病情危重、手术后、老年慢性病患者，尤其是接受大剂量抗生素治疗后，突然发生腹泻、腹痛者，均要考虑假膜性小肠结肠炎，如大便为水样便，并伴有发热等症状，应高度怀疑本病的可能。最终确诊有赖于病原学和组织学检查。

鉴别诊断本病应与炎症性肠病、外科急腹症等相鉴别，鉴别要点包括抗生素应用史、内镜检查、病理检查以及毒素试验等。

并发症严重患者可产生各种并发症，如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔、肠出血、休克、DIC等，病死率高达20%。

治疗1.停用相关抗生素

由抗生素引起的假膜性小肠结肠炎，应立即停用抗生素。若必须使用抗生素时，可用窄谱抗生素或合用万古霉素。

2.加强对症支持治疗

如给患者补充水电解质，必要时可采用全肠道外营养。严重者可少量使用激素，以改善毒血症。

3.抗菌治疗

甲硝唑为首选抗生素，它对绝大多数PMC患者有效。若疗效不理想或患者不能耐受甲硝唑时，可改用万古霉素。

4.抗难辨梭状芽胞杆菌毒素治疗

可采用易制备的难辨梭状芽胞杆菌抗毒素中和难辨梭状芽胞杆菌毒素。

5.维持肠道正常菌群

可口服乳酶生、双歧杆菌等。另外，对于那些极少数合并有中毒性巨结肠或肠梗阻者，应手术治疗。

预防由于抗生素的应用是引起假膜性小肠结肠炎的主要诱因，而且无论使用何种抗生素、剂量多少及疗程长短均可诱发该病。因此，老年患者应尽量避免使用抗生素尤其是广谱抗生素，必须使用时可选用窄谱抗生素。一旦怀疑有PMC时，应立即停用相关抗生素。另外，应加强锻炼，增强机体抵抗力。