[科普中国]-共同性斜视

所谓共同性斜视，是指两眼视轴不互相平行，又不能同时注视一个目标，以致一眼正位时，另一眼位偏斜。即用任何一眼注视时，斜度就集中到另一眼上，但斜视度都是相同的，这是一种涉及双眼的现象。当然，如果只有一只眼，就不存在产生共同性斜视的问题了。患者无双眼单视，无眼球运动障碍。据调查发现，目前我国少年儿童斜视患病率已超过1%，斜视同近视和弱视等眼病一样，已成为威胁青少年健康的一大病症。

病因1.解剖因素

眼外肌先天发育异常、眼外肌附着位置异常、肌肉鞘膜异常、眼球筋膜与眼眶发育异常等因素，均可能引起眼外肌力量不均衡，继而导致眼位的异常。由于这种异常是很轻微的，肌肉间日久产生调整和代偿性变化，逐渐表现为共同性斜视。

2.调节因素

在屈光不正的患者，调节与辐辏间失去了正常的相互平衡的协调关系，而且屈光不正越严重，二者愈不平衡。远视眼的患者可能导致内斜视，近视眼的人可能导致外斜视。

3.融合功能异常

婴幼儿时期，融合功能非常脆弱，任何不利的视觉环境，如屈光不正、屈光参差、较长时间的遮盖单眼、外伤、发热、惊吓及遗传性融合功能缺陷等，都有可能导致融合功能的紊乱或丧失而引起斜视。先天性斜视常被认为是融合功能缺陷所致。

4.神经支配因素

人类在深睡或昏迷时，其眼位接近解剖眼位，是外斜状态；而在清醒时，只要注视物体，其眼位就要受到神经系统的控制。如看近时需要集合与调节，看远时需要分开等。只有神经功能正常才能使双眼在任何注视方向保持双眼视轴平行一致，形成双眼单视。

5.感觉障碍

由于先天和后天的某些原因，如角膜混浊、先天性白内障、玻璃体混浊、黄斑发育异常、屈光参差等，造成视网膜成像不清，视力低下，双眼无法建立融合反射以保持眼位平行，从而导致斜视。

6.遗传因素

共同性斜视有一定的家族性。

7.诱发因素

双眼视觉是在先天性非条件反射的基础上，通过眼的组织结构的正常发育，在日常不断地使用中，逐步建立起的一系列条件反射活动，这些反射要经过5年左右的时间才能巩固。如果在视觉发育过程中，幼儿受到惊吓、高热、脑外伤、营养不良等因素的干扰，就可能影响这些高级条件反射的建立而导致斜视。

临床表现1.眼位偏斜

共同性斜视的眼位偏斜可以是单眼性的，即眼位偏斜经常固定在一眼上。也可以是双眼交替性的，即有时右眼偏斜，左眼注视；有时左眼偏斜，右眼注视。但双眼不能同时注视同一目标。通常把健眼注视目标时斜眼的偏斜角称为第一斜视角；而斜眼注视目标时，健眼的偏斜角称为第二斜视角。

2.复视与混淆

只有在双眼视觉已经比较牢固建立的年龄较大的儿童，突然发生急性共同性斜视的时候，才会主诉复视。

但共同性斜视的复视与非共同性斜视的不同，共同性斜视的复视距离不随注视方向的改变及注视眼的改变而改变。也就是说，无论向任何方向注视，或者用任一眼注视，共同性斜视的复像距离都是大致相等的，复像的关系都是一致的，其复像距离仅与注视目标的距离远近有关。

3.斜眼抑制

斜眼抑制是眼位偏斜以后，产生复视与混淆，为避免这些视觉紊乱的干扰，视中枢就主动抑制产生斜视眼物像的反应。抑制的方式有3种，即固定性抑制、机动性抑制和非中心注视。

4.单眼视

单眼视即眼位偏斜后，斜视眼的视觉功能被抑制，患者总是以一眼视物，双眼不能同时注视物体，没有相互配合和协调的机会，如发病较早，就必然影响双眼视觉的发育。

5.交叉注视

有明显内斜的幼儿，尤其是先天性内斜视患儿，向正前方注视时，两眼可交替注视，而向侧方注视时，则用右眼注视左侧视野的目标，用左眼注视右侧视野的目标这种现象称之为交叉注视。

6.双眼注视野改变

眼位偏斜以后，双眼视野则发生改变。内斜时，斜眼视野向鼻侧移位使双眼相互重叠视野范围扩大，颞侧视野范围缩小，总的视野范围缩小。

检查1.眼部一般检查

包括远、近视力和矫正视力的检查以及外眼、屈光间质和眼底的检查，以便了解有无弱视，有无明显的屈光异常，有无其他眼病造成斜视，有无假性斜视等。

2.斜视性质与斜视方向的检查

常用遮盖法进行检查，遮盖检查法是一种操作简便，结果准确可靠的方法。以很快地确定眼位偏斜的性质及方向，测定不同注视眼位时眼球偏斜的特征，判断斜视眼的固视状态，发现眼球运动有无异常，确定复视的类型与特征，若加上三棱镜，尚能确定斜视的准确度数。遮盖检查有双眼交替遮盖及单眼遮盖，除遮盖检查。

3.眼球运动检查

通过对眼球运动的检查，了解肌肉力量的强弱，有无明显的肌肉麻痹或肌肉力量过强，双眼运动是否协调一致。检查眼球运动时，应分别进行单眼运动和双眼运动的检查。

4.双眼视功能检查

通过双眼视功能检查，了解双眼视功能是否存在及其级别，从而提供治疗方案，估计治疗效果及判断预后等。双眼视功能根据其复杂程度，将其分为3级，即同时视，融合和立体视。

5.视网膜对应的检查

视网膜对应状态的检查方法，常用的有同视机法、后像法、后像转移试验法等。

6.屈光检查

在共同性斜视中特别是调节性内斜视，屈光不正是其主要的甚至是惟一的发病因素。故对于共同性斜视的患者，都应做屈光检查，对有比较明显屈光不正的患者，应配镜矫正，定期观察屈光矫正后眼位的变化，以制定正确的治疗方案。屈光检查分为主觉检查与他觉检查。对于婴幼儿，不能进行主觉检查者，客观检查尤为重要。

7.牵拉试验

牵拉试验用于成人或大龄儿童，检查前用1%丁卡因进行眼球表面麻醉，通过牵拉试验了解眼外肌运动状态，手术矫正斜视后有无复视及对复视的耐受情况。

（1）主动牵拉试验眼球表面麻醉后，用固定镊或齿镊夹持眼球偏斜侧近角膜缘处结膜，嘱患者向对侧转动眼球，若眼球能转向对侧，则眼外肌无明显麻痹。

（2）被动牵拉试验用镊子夹持靠近3点钟或9点钟角膜缘的球结膜，将眼球向眼位偏斜之对侧牵拉，若有阻力，眼球不能顺利地被牵拉，则说明眼位偏斜是由于机械牵引或局部组织粘连或肌肉挛缩所致。

（3）复视耐受试验通过牵拉试验来了解眼位矫正以后能否发生复视，判断复视性质及视网膜对应状况。

诊断根据患者的典型临床表现诊断并不困难。

治疗1.保守治疗

应该常规神经科会诊除外神经系统疾患。如内斜度较小，复视干扰不大者可以观察，或先采取保守治疗，用最低度的三棱镜底向外，分别戴于双眼以中和复视。如果是因融合功能暂时遭到破坏，由本来的内隐斜变成内斜视者，经过一段时间后，内斜视和复视可以消失，因此也可以观察，并保守治疗半年至一年。如内斜度数较大，待症状稳定后（以半年以上为好），可采取手术治疗。

2.手术治疗

手术定量与方法和普通斜视相同，可行双眼内直肌后退或单眼内直肌后退加外直肌缩短术，但在手术过程中应用马德克斯氏杆（Maddox杆）加三棱镜反复调整手术量，直至复视消失。最好是看近保留少量外隐斜，看远保留少量内隐斜，这样比较符合生理状况，如术前融合功能较差，需经同视机进行融合训练，融合力达10△以上时再手术，这样术后消除复视的效果更为可靠。