[科普中国]-原发性小肠溃疡

原发性小肠溃疡亦称非特异性小肠溃疡、单纯性小肠溃疡，本病少见，主要特征为小肠有一个或多个小溃疡。凡不能用小肠先天发育不良、感染、炎症性疾病、创伤、血管异常、化学刺激、新生物及神经系统疾病解释的小肠溃疡均属本病范畴。

病因病因未明。

1.半数以上患者有服用噻嗪类利尿药和氯化钾病史。

2.推测任何原因引起肠壁局部缺血都有可能发生溃疡。人们还注意到此病发生年龄多在50岁以上，罹患动脉硬化、高血压心脏病者多。老年人出现小肠溃疡可能与血管硬化、肠供血不足、肠的小血管血栓有关。临床观察发现，溃疡大部分位于系膜对侧，这也提示与供血不足有关。

3.20世纪80年代以来，随着肠溶性阿司匹林的广泛应用，本病的发生率有上升趋势。因此，有学者认为肠溶性非甾体类固醇药与本病发生有关。

4.某些致病因素如致病微生物（可为细菌、病毒或其他）、毒素及胆酸得以进入肠黏膜，导致溃疡形成。

临床表现相当一部分患者有服用非甾体类固醇药物或肠溶性氯化钾片的病史，其服药时间多在3～4个月。常见症状为腹胀、嗳气、恶心、呕吐、肠鸣、脐周阵发性绞痛。空肠溃疡和回肠溃疡临床症状差异很大。空肠溃疡有类似十二指肠壶腹部溃疡疼痛的规律，空腹脐周发生疼痛，进食和碱性药物能有所缓解；回肠溃疡腹痛部位多在下腹部或脐周，且与饮食无关。

检查1.X线检查

X线钡剂造影可发现肠狭窄等病变，但不易显示溃疡。肠梗阻时X线片可见小肠襻扩张和液平面。X线小肠气钡双重造影可显示溃疡，提高诊断阳性率。远端回肠的病变也可用灌肠法检查。

2.小肠镜

可直接观察病变并可取活组织检查。

诊断由于原发性小肠溃疡的症状无特异性，对小肠疾病又缺乏简单可靠的诊断方法，故诊断较困难。临床上凡有下列表现者应疑为原发性小肠溃疡：

1.有反复发作的消化性溃疡症状，而胃镜和X线钡餐检查未发现胃十二指肠溃疡。

2.消化道出血或长期大便潜血阳性，但食管、胃、结肠内镜和X线钡剂检查未发现病变。

3.不明原因的小肠梗阻或肠穿孔。

4.正在或近期服用氯化钾和利尿药，出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀，应高度怀疑小肠溃疡。

5.对有手术指征者，可行开腹探查术。术中发现小肠溃疡，术后排除其他特异性小肠溃疡有确诊价值。

鉴别诊断1.细菌性痢疾

由志贺菌属引起，腹泻以脓血或黏液状便较常见，量少，并常有里急后重，多有寒热。粪便镜检可发现大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。

2.霍乱

霍乱弧菌引起感染后，先发生剧烈的腹泻而后呕吐，呕吐物及腹泻大便呈米泔水样，量多，无里急后重，少数患者有少量血便。脱水重者常引起肌肉痛性痉挛，皮肤皱瘪。镜检可发现运动极活跃的弧菌，应进一步作细菌培养鉴别。

3.副溶血弧菌性食物中毒

由副溶血性弧菌引起，主要因进食被该细菌污染的食物，起病急骤，先以畏寒、阵发性腹痛开始，相继呕吐腹泻，多呈水样便或血水样便，多为同餐者先后发病，应进行细菌培养鉴别。

4.沙门菌食物中毒

进食被鼠伤寒沙门菌污染食物引起。起病急，常伴有寒热、腹痛、气胀、恶心、呕吐、腹泻，呈水样便并有恶臭，多有同餐者集体发病。依靠病原学、血清学诊断鉴别。

5.病毒性腹泻

由肠道病毒感染引起的腹泻，早期有呕吐，相继腹泻，多呈水样便并有黏液，多发生在秋冬季。其他病毒性腹泻多见于夏秋季，有恶心呕吐，除消化道症状外，常有呼吸道症状，咽炎，常累及颈肌、背肌。病程多在5～7天自愈。用血清学及病毒分离进一步鉴别。

6.空肠弯曲菌性肠炎

空肠弯曲菌引起轻症与病毒性肠炎相似，有发热，腹泻水样或黏液样便，有恶臭，呈胆汁色，重症有脓血便，似菌痢，多在1周恢复。儿童患者常有腹绞痛，

热时可发生惊厥。发病多与接触家禽、家畜或饮用未消毒牛奶、生水有关。

7.耶尔森菌肠炎

多见于儿童发病，与食物、水污染有关。腹痛、腹泻、低热、呈水样便，可有败血症，可并发结节性红斑、假性阑尾炎。细菌培养可进一步鉴别。

其他应注意与贾第鞭毛虫、阿米巴痢疾引起的腹泻鉴别，粪便镜检可发现阿米巴原虫或贾第鞭毛虫。

治疗对有长期服用肠溶性非甾体类固醇药或肠溶性氯化钾片者，应暂时停用。如原有疾病需要服药者，可在本病治愈后改换其他药物或其他剂型。甲硝唑也被推荐用于本病，这是基于该药能杀灭厌氧菌及其他小肠致病菌。一旦出现肠梗阻或肠穿孔，应急诊手术治疗。消化道出血内科治疗无效，可行紧急血管造影确定出血部位，行局部药物灌注或栓塞，仍出血不止者，可行手术治疗。术式以病变肠段切除加小肠端端吻合术为主。