[科普中国]-带状疱疹病毒性巩膜炎

带状疱疹病毒性巩膜炎（herpes zoster virus scleritis，HZS）的病毒初次感染往往表现为水痘，病毒长期潜伏在体内受某些因素的影响而激活，再发表现为带状疱疹，二者均为急性传染病。在临床和流行病学上有很大区别，一般情况下均为自限性，极少因严重并发症而死亡。由该病毒引起的巩膜炎较为少见，多在病毒初发感染后数月发生。高危人群还包括免疫抑制患者，如获得性免疫缺乏综合征（AIDS）、器官移植肿瘤血液病恶病质者，带状疱疹病毒性巩膜炎呈散发性，无明显季节性。罕见于儿童。

病因带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）再度激活引起。VZV形态学与单纯胞疹病毒（HSV）不能区别，同属脱氧核糖核酸（DNA）病毒但抗原性不同。这种有包膜的VZV含有至少5种糖蛋白，其DNA分子量约8000万，人类是该病毒惟一已知的自然宿主。

临床表现带状疱疹的特征性表现为剧烈的疼痛，呈单侧性，不超越身体中线至另一侧，单个或多个感觉神经分布区皮肤或黏膜疱疹。虽然内在病毒的潜伏期不明确，接触外源性病毒的潜伏期通常几天至几周。疱疹前4～5天患者出现头痛、不适、畏寒、发热和局部淋巴结肿痛，皮疹前2～3天出现神经痛。皮疹开始出现表现为成簇而融合的粟粒至黄豆大小的丘疹、丘疱疹很快成水疱，疱液澄明，壁紧张发亮，基底有红晕、沿神经分布，呈带状。水疱群间皮肤正常，水疱2周内消退，常留下永久性瘢痕，不同程度的感觉迟钝和严重的带状神经痛。

由带状疱疹病毒性脉管炎和神经炎引起的疱疹后神经痛可在首发带状疱疹性皮肤损害后持续2个月以上。60岁以上患者中约50%发生疱疹后神经痛。

自觉症状有眼红、眼痛、结膜囊分泌物、视力下降等，眼痛剧烈程度与炎症的程度是平行的夜间加剧，可向眉弓及眶周放射。结膜囊分泌物黏液性，合并有角膜炎者出现畏光、流泪。

检查实验室检查对诊断和鉴别诊断有重要意义。

1.Tzanck涂片是经常使用的辅助实验室诊断方法，可在皮肤、结膜疱疹或树枝状角膜溃疡后3天发现病毒颗粒，提示皮肤损害是由一种疱疹病毒引起，它对带状疱疹的诊断无特异性。

2.碱性吉姆萨（Giemsa）、苏木精-四溴荧光素、Wrights或次甲基蓝染色可显示病毒的胞质和核内包涵体，但也不能区分VZV和HSV。

3.直接或间接免疫荧光（IFT）、免疫过氧化物（IPD）、放射免疫测定（RIA）、对流免疫电泳（CIEP）、琼脂免疫扩散（AID）和酶联免疫吸附试验（ELISA）可在受损组织中发现VZV，有助于诊断。

4.首次VZV感染，产生细胞性免疫和免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）抗VZV抗体，整个儿童期呈现高水平IgG抗VZV抗体。VZV的复发感染，可产生快速增加的抗体，通过固定细胞用酶免疫分析（EIA）或膜抗原荧光素标记抗体试验（FAMA）检测2份样本，一份在感染过程中，另一份在感染前或感染后取样，比较2份样本增加或减少4倍或更多可确诊。带状疱疹抗VZVIgG单项滴度>1∶640也可确诊。

5.由于带状疱疹病毒性巩膜炎（HZS）可以由病毒免疫介导引起，姬姆萨染色、IFT、电子显微镜检查和巩膜组织培养VZV可能阴性，但不能排除HZS的诊断。

6.巩膜病理学检查显示慢性炎症性肉芽肿伴多核巨细胞、上皮细胞和炎症性微血管病变。免疫组织化学检查可能难以发现VZV抗原。

诊断根据病史和特征性临床表现不难诊断。巩膜炎患者，既往有疱疹病毒性眼炎，特别是有角膜感觉减退和虹膜萎缩，应高度怀疑HZS。

治疗带状疱疹病毒性巩膜炎有自限性，治疗的目的在于止痛等对症处理和防止继发感染。

1.局部疗法

眼部疱疹应加强护理。可用0.1%阿昔洛韦（ACV）、更惜洛韦（GCV）凝胶，一次约8毫米，一日4次，疗程3周。

2.全身抗病毒药物

为防止病情恶化必须治疗活动性VZV感染。全身应用ACV，可减轻疼痛、防止病毒扩散、加速皮损和眼部病变的愈合，如巩膜外层炎结膜炎、上皮性角膜炎等，减少巩膜炎的严重性和发生率，但不能减轻疱疹后神经痛。方法：皮损出现后72小时内，口服ACV，5次/天，连续10天。对免疫缺陷者，包括AIDS，需静脉注射15mg，连续7天，或至最后皮损出现后2天。该药副作用轻微，是相当安全的药物。更惜洛韦（丙氧鸟苷，GCV）是ACV的无环核苷类似物，与ACV相比在试管内其抗疱疹病毒活性增加，包括对巨细胞病毒（CMV），其抗病毒活性增加8～20倍。静脉注射0.5mg，分2次，连用5～7天，或至最后皮损出现后2天。

3.对症处理

注意休息，加强B族维生素的应用。全身应用非甾类抗炎药（NSAID）能有效地控制巩膜炎并减轻疼痛。若NSAID无效，在口服ACV或GCV的同时，可全身应用糖皮质激素。在坏死性前巩膜炎可单用糖皮质激素或与免疫抑制剂联合应用。治疗疱疹后神经痛可用三环类镇静剂如阿米替林等。

防止疱疹性神经痛，全身应用糖皮质激素尚有争议，糖皮质激素有缩短HZS的病程，迅速缓解疼痛和预防并发症的作用。