[科普中国]-肺真菌病

肺真菌病，是真菌（霉菌）所引起的肺病。从流行病学调查发现人体的真菌感染，很多个别地区组织胞质菌、球孢子菌的感染率可高达50%以上，但大多数为亚临床型，在短时间内未被发现即自愈。

由于广泛应用广谱抗生素治疗感染，抗代谢细胞毒性药物治疗恶性肿瘤器官移植术后应用免疫抑制剂，以及激素的经常应用，特别在数药配合应用（如器官移植后的三联药）情况下，使机体防御功能降低，体内菌群失去平衡，使原为条件致病菌的真菌侵入人体发病。肺深部真菌感染往往由于吸入各真菌孢子的尘土。肺部真菌感染发病率由于前述各种药物的广泛应用有明显增加。

病因肺真菌病的感染途径有三种。

1.内源性

如念珠菌存在于正常人口腔及上呼吸道内，如口腔卫生差，机体抵抗力低，能侵入肺部引起感染。

2.外源性
吸入带有真菌孢子的粉尘而感染，如卡氏菌病、曲霉菌病和隐球菌病。

3.继发性

在体内其他部位的真菌病经血行或淋巴系统播散至肺部膈下的病变也可直接蔓延至肺部。

临床表现以曲霉菌为例：

曲霉菌广泛分布于自然界、土壤、植物空气中正常人呼吸道、皮肤、外耳道等处也可找到曲菌，一般不致病。致病菌绝大部分为烟熏色曲霉菌，少数为黑色、白色和小巢形曲霉菌肺真菌病多继发于支气管囊肿、支气管扩张、尘肺、结节病和肺脓肿等病发病与职业有关，如家禽饲养、酿酒等工作。

临床上曲霉菌感染有3种类型：

（1）变态反应型 如曲霉菌支气管肺炎等，过敏体质者吸入大量孢子后，数小时内出现哮喘、低热、咳嗽有痰等。胸部X线检查显示游走性浸润。脱离接触后症状在3～10天后自行消退。用激素治疗肺部病变迅速消失，再接触可再发生。反复发作后晚期可致肺纤维化支气管扩张、肺气肿等。

（2）败血症型 表现为坏死性支气管肺炎、出血性梗死、脓肿形成及血行播散等，多见于长期应用广谱抗生素激素、免疫抑制剂和器官移植的患者，如肿瘤或白血病的晚期患者，预后严重。

（3）寄生型 即曲菌球，为继发性病变，存在于陈旧性结核性空洞支气管扩张的囊腔液体排出后的囊肿及肺切除术后支气管残端的盲端内，近年报道增多，可能与广泛应用广谱抗生素、检查切除标本较细致有关。

曲菌球系菌丝形成的圆形团块病变局限发展缓慢，可存在数年。症状有咳嗽咯血、胸痛、低热等，但多与原发病不易区别。咯血量可能很大而少量的咯血可能长期持续存在甚至使患者一直卧床不敢活动。咯血原因不明，有人认为有真菌感染的囊腔内壁肉芽有丰富的血管，菌球又是活动的，摩擦易致出血。真菌球的X线检查有特征，囊腔内能见到半月形透亮区，随体位而改变，一直保持在摄片时体位的最高处。

检查肺真菌病肺部X线改变有以下几种：

1.肺炎型

病灶发展快，呈现大片致密阴影。

2.支气管肺炎型

支气管分布的小片阴影或肺纹理明显增加，慢性病例有纤维化及肺气肿。

3.肺脓肿型

由肺炎型演变或合并感染成脓肿，内可有透亮区或液平面。

4.炎症肿块型

炎症肿块有纤维包膜包围密度均匀，病程慢。

5.混合型

曲菌球由曲菌丝和纤维黏液混合构成，寄生在肺内囊性病变中，如结核、囊性支扩等，菌球与囊腔间有气体存在，呈现一弯形空隙，有时还能随体位而转动，立位、平卧及侧卧位片上均可见到上方存在的空气影，是惟一X线改变有明显特点的真菌病。

6.胸膜炎型

胸膜肥厚或有胸腔积液。

诊断真菌病的诊断相当困难，因真菌病多为继发感染，临床上的症状及体征常为原发病的表现。取痰或分泌物做涂片或培养，查到的真菌未必是致病菌。须结合临床有关材料，主要是具有“机会感染”因素的患者，如长期大量使用广谱抗生素、免疫抑制剂、抗癌药等。痰、胸腔积液、脓中找到真菌孢子和（或）菌丝，及抗原皮肤试验，血清学检查有助于证实诊断。

治疗肺真菌病的治疗包括抗真菌药物的应用，去除诱发因素，提高全身抵抗力等，需要手术的不多。

肺曲霉球病治疗：须用两性霉菌B与氟胞嘧啶联合治疗。曲霉菌球是否手术要全面考虑原发病变的情况，如已有咯血，必须切除。常用支气管动脉栓塞术控制曲霉菌球的大咯血，疗效较好，但与其他病种大咯血的栓塞治疗比较，曲霉菌球的大咯血复发率较高。血止后如患者全身及肺部情况允许手术的，仍以肺切除为佳。