[科普中国]-良性淋巴细胞血管炎和肉芽肿病

良性淋巴细胞血管炎和肉芽肿病（BLAG）于1977年由Saldana等提出，它是一种类似Wegener肉芽肿及淋巴瘤样肉芽肿病的疾病，其病变存在于皮肤及呼吸道，皮肤病变主要表现为慢性反复发作的脂膜炎。根据近20年来的国内外有关文献报告发病率较低，也无明显的地域及季节分布特点。此病属于良性病变，预后良好，经治疗痊愈后的病例长期随诊均无病存活。

病因病因不明。

临床表现本病以男性多见，发病年龄31～74岁，平均为57岁。大多数典型病例的损害和经过类似急性痘疮样苔藓样糠疹，不同之处是损害较大，数目较少和坏死倾向较大。原发皮损为红色丘疹，直径可达约1厘米，可进展为丘疹水疱性、丘疹脓疱性或出血性，数日数周后，表面坏死。典型损害可在8周内自愈。大多数倾向慢性，不经治疗，新的损害不断出现，因而不同时期的皮损可同时存在。损害治愈后遗留痘疮样、色素沉着或色素减退性瘢痕。自觉症状轻微。10%～20%的淋巴瘤样丘疹病患者可发展为CD30皮肤T细胞淋巴瘤或Hodgkin病。除皮肤病变外，肺外受侵罕见。患者无特异性的临床表现，初期有全身乏力不适，继而出现发热、咳嗽、胸闷等症状，咯血较其他肉芽肿性疾病罕见，胸片中80%病例肺部可见大小不等的多发结节样阴影，约20%病例胸片为孤立性结节或浸润性病灶，部分病例可见空洞改变；患者血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）和血清免疫球蛋白可升高，个别病例血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，抗体类型与Wegener肉芽肿类似，属于C-ANCA。

检查组织病理检查：组织学上对本病有诊断价值。真皮呈楔形、斑片状或血管周围浸润。较大损害浸润可占据整个真皮。浸润可累及表皮，伴炎症细胞亲表皮性。损害进展时，可发生表皮坏死及糜烂。真皮血管可见纤维蛋白沉积，偶可见淋巴细胞性血管炎。真皮浸润细胞由淋巴细胞、嗜酸性白细胞和中性粒细胞和较大的单核细胞构成。可见非典型性大或小的淋巴样细胞，占浸润细胞的50%以上。组织学上损害可分为A型和B型两型。

诊断根据临床表现，皮损特点，组织病理特征性，免疫组化检查等。BLAG的确诊有赖于肺活检，病理检查可见肺泡结构消失，其内有边界不清的肉芽肿，血管炎以血管为中心和侵入血管的细胞浸润性损害为主，浸润细胞有正常淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、异形淋巴细胞样及浆细胞样细胞、网状内皮细胞，异形细胞的形态呈有丝分裂，与淋巴增生性疾病相同，偶见大的淋巴细胞。部分小血管可因淋巴细胞浸润后阻塞而引起肺局部栓塞和坏死，但此类情况很少见。

鉴别诊断本病需要与淋巴瘤样肉芽肿、Wegener肉芽肿病等相鉴别，缺乏坏死改变是本病与Wegener肉芽肿的主要鉴别点。

治疗一般不需治疗。尚无证据证明治疗能防止继发性淋巴瘤的发展。但如患者有症状需要治疗和治疗副作用较少时，亦可适当治疗。BLAG的治疗与其他肉芽肿性疾病类似，即需要应用免疫抑制剂和糖皮质激素联合治疗，所不同的是通过此类治疗，患者可获得一次性痊愈而且不需要反复治疗，据报告有一组病例经治疗痊愈后随诊11～24年均正常存活且疾病再未发作。

（一）对症治疗

BLAG患者的对症治疗常常是针对其合并症的处理，例如咯血、感染、咳嗽、呼吸困难等。

1.咯血

BLAG患者咯血较少见，一般属于中、小量的咯血，临床可以应用酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨甲环酸加入葡萄糖液中静滴，也可肌内注射卡巴克洛及K族维生素，严重病例可静滴和（或）肌注巴曲酶，一般无需应用脑垂体后叶素及输新鲜全血；自然，在治疗原发病过程中应用免疫抑制剂和激素时上述治疗疗效更佳。

2.肺部感染

BLAG患者合并肺部感染者常见，尤其是在应用细胞毒性药物和激素时，有些病例即因感染出现症状而入院。入院时感染多为社会获得性，随着针对BLAG治疗的应用，感染则逐渐转为院内获得性的细菌或真菌感染，感染的治疗应遵循梯级用药的原则，在病原菌未明时，应选择广谱抗生素，一旦确定了病原菌，则应根据药敏试验结果选用针对性的抗生素或抗真菌药。

（二）针对性治疗

BLAG的针对性治疗经历了一个探索的过程。起初根据肺间质疾病的治疗经验，单纯应用泼尼松等激素治疗，病情也能获得缓解但不能痊愈，且易反复，副作用多。后根据其病理特点，用抗肿瘤细胞毒性药物如苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤治疗，取得了良好的效果，被定为BLAG的基本治疗。目前的治疗包括以下几点。

1.轻、中度病例

单独口服细胞免疫抑制剂即可，主要是烷化剂。

（1）苯丁酸氮芥 商品名瘤可宁（LEUKERAN）本品对淋巴组织有较高的选择性抑制作用，使用方法：口服：早饭前1h或晚饭后2h服用，持续服用至疗效出现后1周开始减量，这一过程约需要1～3个月。

（2）硫唑嘌呤 通常不作为首选药物，在患者不能耐受苯丁酸氮芥或单用皮质激素无法控制时使用。用法：口服，连用1～3个月后改维持量，维持治疗6～12个月。

2.中、重度病例

需免疫抑制剂与皮质激素联合应用。常用组合为环磷酰胺、泼尼松。用法如下：

（1）环磷酰胺 口服，应用3～6个月。病情缓解后仍应维持治疗至满1年，剂量递减，每2～3个月减25mg。

（2）泼尼松 口服，见效后则应逐月递减，至6个月时减量。

（3）维持治疗 对环磷酰胺不耐受的患者维持治疗可改为硫唑嘌呤、泼尼松，维持应用6～12个月。

预后典型损害可在8周内自愈。损害治愈后遗留痘疮样、色素沉着或色素减退性瘢痕。