[科普中国]-动脉栓塞

动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流冲向远侧，阻塞动脉血流而导致相应肢体或器官缺血以至坏死的一种病理过程。此病起病急骤，发病后肢体生命均受到威胁，及早诊断和正确治疗至为重要。

病因动脉栓塞的栓可由血栓、动脉硬化斑块、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异物（如弹片）、折断的导丝、导管、羊水和脂肪等组成，但以左心房血栓最为常见。

临床表现症状的轻重与病变进展的速度、侧支循环的多寡有密切关系。早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失，如病变位于腹主-髂动脉者。疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位。有时伴阳痿；病变在股—腘动脉者。

疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。

急性动脉栓塞而又无侧支循环代偿者，病情进展快。表现为疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱和消失是急性动脉栓塞典型的症状。症状的轻重取决于栓塞的位置、程度、继发性血栓形成多少，以前是否有动脉硬化性疾病引起动脉狭窄，以侧支循环情况。

疼痛，疼痛往往是最早出现的症状，以扣渐向远处伸延。约20%患者最先出现症状是麻木，而疼痛并不明显。

皮色和皮温改变，肢体的血液循环障碍，皮层乳头下静脉丛血液首先排空，皮肤呈腊样苍白。若血管内尚积聚少量血液，在苍白皮肤间可出现散在小岛状紫斑。浅表静脉萎瘪，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌呈生面团样。缺血进一步发展，肌肉可僵直，患肢皮温下降，以肢体的远段部分最明显。腹主动脉末端栓塞者，皮温改变约在双侧大腿和臀部，髂总动脉约大腿下部，股总动脉约在大腿中部，腘动脉约在小腿下部。

动脉搏动减弱或消失，近端动脉搏动可能增强。但要注意鉴别由于血液的冲动，传导到栓塞远端的动脉，远端动脉可能有传导性搏动扪及。

麻木、运动障碍，患肢远端呈长袜型感染丧失区，这是由于周围神经缺血引起功能障碍。近端有感觉减退区，再近端可有感觉过敏区，患肢还可有针刺样感觉，肌力减弱，甚至麻痹，出现不程度的手足下垂。

检查1.一般检查

血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等。

2.无创伤性血管检查

超声多普勒血流检查及节段动脉压测定、电阻抗容积描记或光电容积描记等，了解患肢的血流状况。超声多普勒显像仪可以显示血管腔形态及血流状况。

3.X线摄片

有时可见病变动脉段有不规则钙化，患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化。

4.动脉造影

能准确显示病变的部位、范围，程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况，对选择手术方法有重要意义。磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）都能达到诊断和指导治疗的目的。

诊断1.病史

有心血管系统疾病的病史。

2.有5“P”征

（1）疼痛 由于组织的缺血缺氧引起的剧烈疼痛。

（2）苍白 并有皮肤厥冷。

（3）麻木 患肢远端呈长袜型感觉丧失区。

（4）运动障碍 肌力减弱，甚至麻痹。

（5）动脉搏动减弱或消失

3.多普功血流超声检查

栓塞部位远端动脉无搏动及血流。

4.动脉造影

以明确栓塞部位、范围及程度。

动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的症状相似，需作鉴别诊断；此外，还应与大动脉炎、动脉栓塞等相鉴别。

治疗对本症的易患因素加以控制和处理，具有积极的预防作用。症状明显影响生活和工作者可考虑手术治疗。

1.非手术治疗

主要目的为降低血脂和血压，解除血液高凝状态，促使侧支循环形成。处理方法有：肥胖者减轻体重，严格禁烟和适当活动。大部分患者需要手术干预治疗，仅少数患者可以非手术治疗非手术治疗的适应证包括：因严重的原发病或其他伴随疾病不能耐受手术者；同时伴有内脏栓塞频繁的临危状态者；腘动脉以下的小动脉栓塞并有良好侧支循环者。

（1）一般治疗 患者绝对卧床，取头高脚低位，使下肢低于心脏平面同时密切观察患侧肢体皮肤颜色、皮肤温度、脉搏波动的变化情况以及生命体征。

（2）溶栓治疗 当较小血管栓塞，或栓塞部位位于不容易接近的地方或患者的全身状态不允许手术并且无溶栓禁忌证者，应尽快采用溶栓治疗。溶栓治疗一般对发生于3天以内的新鲜血栓效果好，而超过7天者效果差；采用区域性动脉导管滴注比全身用药效果好。关于溶栓药物的使用，各家采取的剂量方法有所差异。

（3）抗凝治疗 急性动脉栓塞抗凝治疗的目的是防止血栓延伸和继发性血栓形成（包括继发性深静脉血栓形成）。住院患者应该立即使用抗凝剂-肝素，使用方法各家不一。

（4）经皮腔内血管成形术（PTA） 单个或多处短段狭窄者，可经皮穿刺插入带球囊导管至动脉狭窄段，然后用适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。如能结合血管内支架的应用，可以提高远期通畅率。PTA治疗对于动脉局部病变引起的急性动脉闭塞效果良好。单纯PTA的缺点是复发率高，随着血管支架的使用复发率明显减少，对大血管的治疗效果比小血管好。PTA治疗后要继续抗凝治疗。

2.手术治疗

（1）术前准备 采取各种措施纠正病因。

（2）内膜剥脱术 主要适用于短段的主髂动脉闭塞病变者。剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，不需要植入人工血管且无感染危险。

（3）旁路转流术 采用自体静脉或人造血管，于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。腹主-髂动脉闭塞，可采用腹主-髂或股动脉旁路术。对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术，如腋-股动脉旁路术。如果患侧髂动脉闭塞，对侧髂动脉通畅时，可作双侧股动脉旁路术。股—腘动脉闭塞者，可用自体大隐静脉或人工血管作股-腘（胫）动脉旁路术，远端吻合口可以作在膝上腘动脉、膝下腘动脉或胫动脉．或在踝部胫后动脉，应根据动脉造影提供的依据作出选择。施行旁路转流术时，应具备通畅的动脉流人道和流出道，吻合口应有适当口径，尽可能远离动脉粥样硬化病灶。

（4）术后处理 ①继续治疗心脏疾病，恢复正常心律。②缺血的患肢重新获得动脉血灌注后，会引起代谢变化，迅速影响全身。

主要是酸中毒、高钾血症和横纹肌的酶值升高，要各级纠正。

3.特色治疗

口服纯中药通血保系列药物。以两月为一个疗程。参照中国中医药学会制定的疗效评定标准判定。无脉症的疗效标准，大体可分为四级：

（1）基本治愈 临床症状基本消失，寸口或/和趺阳脉搏动恢复，血压可测出。血浆比黏度、纤维蛋白原、左心功能、心输出量、心指数等检查明显改善，能坚持正常工作和学习。

（2）显效 临床主要症状明显减轻或消失，寸口或/和趺阳脉可触及，血压可测出，其他检查改变不明显或仅有1～2项改善，可恢复一般轻工作。

（3）有效 临床症状减轻，寸口及趺阳脉搏动时隐时现，血压时有时无，各项检查改善不明显。

（4）无效 症状及各项检查改善不明显。

预防高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等是易患因素，亦是预防的重点。