[科普中国]-妊娠合并甲状腺功能减退

甲状腺功能减退（简称甲减），妇女常出现无排卵月经、不孕，以往认为合并妊娠较少见，但近年来对该病的认识不断提高，尤其是提倡在妊娠早期的妇女、不孕和/或流产的女性中筛查甲功，妊娠合并甲减者越来越常见。妊娠合并甲减最常见原因的是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，由于机体产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减低。

病因1.原发性甲状腺功能减退：最常见，由于甲状腺本身病变所导致的甲状腺功能减退，包括破坏性损害，如甲亢同位素治疗后、甲状腺手术后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎；甲状腺激素合成障碍，如缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多等；先天性，如先天性甲状腺发育不良、异位甲状腺等。

2.下丘脑或垂体病变引起的继发性甲减：如垂体或下丘脑肿瘤、垂体手术或放射治疗后等。

3.甲状腺激素不敏感综合征。

临床表现1.症状

妊娠合并甲减的症状，最常见的有怕冷、疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应缓慢，还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加。肌肉强直疼痛，可能出现手指和手有疼痛与烧灼感，或麻刺样异常感觉，心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促，声音低沉或嘶哑，深腱反射迟缓期延长。胎儿宫内发育迟缓。也有少数患者无明显的临床症状。

2.体征

行动、言语迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈非凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽。甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。跟腱反射减弱。心动过缓，心音低弱。

检查1.血清促甲状腺激素（TSH）检查

是诊断原发性甲减最好的指标。在原发性甲减的初级阶段即可依赖TSH水平明确诊断。TSH高于妊娠期参考值上限。可参考以下标准：妊娠早期0.1～2.5mlU/L，妊娠中期0.2～3.0mIU/L，妊娠晚期0.3～3.0mlU/L。

2.血清FT4检查

血清FT4值低于妊娠期参考值下限。

3.血常规检查

甲减患者常有贫血（30%～40%）。由于红细胞生成率下降，故多为正细胞性贫血；也有因维生素B12或叶酸缺乏而出现巨幼红细胞性贫血；如出现小细胞性贫血则多为同时存在缺铁所致。白细胞及血小板计数基本正常，但偶有因血小板功能异常而易发生出血。

4.其他生化检查

常发现血脂及肌酐、磷酸激酶浓度升高。肝功能检查亦可有轻度异常。总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酸肌酶升高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎者球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）明显升高。

诊断建议对所有妊娠妇女常规筛查甲状腺功能，妊娠期临床甲减的诊断标准是：TSH>2.5mIU/L（或妊娠期特异的参考范围），且FT4下降；或TSH≥10mIU/L，无论FT4水平如何。妊娠期亚临床甲减是指孕妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限，小于10mIU/L，而FT4水平在妊娠期特异的参考值范围内。

治疗推荐口服左甲状腺素片（L-T4）。强烈建议不使用其他甲状腺制剂如三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）或干甲状腺片。对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。所有的妊娠期临床甲减患者，一经诊断，立即治疗。

临床研究已证实，妊娠4～6周时T4（或外源L-T4）需要量即开始增加，之后逐渐增加至妊娠16～20周，维持平台期直到分娩。建议接受L-T4治疗的甲减患者一旦确定妊娠，L-T4剂量需增加25%～30%，并按需随时调整剂量，目标是整个妊娠期将TSH维持在妊娠期特异参考值的正常范围内。治疗期间，每4周检测一次甲状腺功能。为维持妊娠期正常的TSH水平，治疗所需的L-T。剂量存在较大个体变异，有些患者只需要增加10%～20%的剂量，而另一些患者则可能需要增加80%。母亲甲减的病因、妊娠前TSH水平等都会影响个体需要量，临床医生在患者妊娠后需评价这些因素。

建议所有计划妊娠的甲减女性妊娠前将甲状腺功能控制在理想状态，TSH应