[科普中国]-类风湿性关节炎肾损害

类风湿关节炎（RA）患者中可见多种不同的肾损害，既可以是疾病本身所引起，也可以是由治疗疾病的药物所引起。最常见的病变为膜性肾病、继发性淀粉样变、局灶性系膜增生性肾炎、类风湿血管炎及镇痛药所引起的肾病。

病因既可以是疾病本身所引起，也可以是由治疗疾病的药物所引起。

临床表现1.膜性肾病

患者可表现为肾病综合征，但许多RA患者都呈非肾病综合征范围的蛋白尿，停药后几乎所有患者蛋白尿均可获得缓解，但在最初的1～12个月内，蛋白排除可能仍将持续增高，蛋白尿消失所需时间平均为9～12个月。

2.继发性淀粉样变

有些患者的淀粉样沉积限于肾血管，导致血尿，伴或不伴少量蛋白尿。

3.局灶性肾小球肾炎

一般表现为血尿伴或不伴轻度蛋白尿。

4.类风湿血管炎

多发生在侵蚀性关节炎及有显著结节形成的患者中，类风湿因子的滴度通常显著升高，常伴低补体血症。最显著的累及部位为皮肤和周围神经，肾脏病变亦可发生，肾活检显示为坏死性肾小球肾炎不伴免疫复合物沉积。

5.镇痛药引起的肾病

在用阿司匹林和非那西丁治疗的类风湿关节炎患者中经常会发生慢性间质性肾炎伴肾乳头坏死。

6.肾小球基底膜变薄

类风湿关节炎伴无症状性血尿的患者中发现其基底膜变薄，但变薄程度不如薄基底膜肾病那么显著。

检查1.实验室检查

（1）尿常规检查有不同程度的蛋白尿或血尿。

（2）肾功能检查正常或不同程度异常；慢性间质性肾炎以尿浓缩功能障碍为主。

（3）血沉血沉快，类风湿因子阳性，少数患者血清补体C3下降。

（4）肾活检可确定病变性质和程度。

2.血液检查

**（1）血清类风湿因子（RF）**有IgG、IgM、IgA3种RF。目前所用的乳胶凝集法，检测的是IgMRF，活动期50%～80%阳性，缓解期阳性率低。

（2）活动期C反应蛋白阳性血沉增快。

（3）血清ANCA部分RV患者可有P-ANCA阳性，靶抗原为MPO或其他抗原。

（4）关节液检查细胞数2000～75000/mm以中性粒细胞为主，黏度低。

诊断对出现肾脏损害的类风湿关节炎患者，仔细询问病史，如是否曾经应用金制剂或青霉胺以及肾脏起病的时间，对明确肾脏损害原因有所帮助。仔细的尿液分析也是区分不同类型肾脏损害的重要手段。膜性肾病及继发性淀粉样变为非炎症性病变，通常呈中至重度蛋白尿，而血尿和白细胞尿不显著，血肌酐相对正常，而局灶性肾小球肾炎及类风湿血管炎患者通常会出现较活跃的尿沉淀物（红细胞、白细胞及其他细胞颗粒管型）。镇痛药所引起的肾病因肾乳头坏死可有肋腹痛及慢性肾衰竭。肾小球基底膜变薄者通常表现为无症状性镜下血尿。为了明确诊断，有些患者仍需进行肾活检。

治疗主要是对原发病的治疗。对合并的肾脏损害，如因治疗药物金制剂或青霉胺等所致的蛋白尿，则必须停止使用。对于淀粉样变，糖皮质激素疗效不佳，控制炎症反应可缓解症状，减轻蛋白尿。类风湿血管炎引起的严重肾脏病变，需要用激素和环磷酰胺积极治疗。对慢性肾功能不全及其他严重的肾损害，如已不可逆转，则应进行透析治疗。