[科普中国]-阿米巴肝脓肿

阿米巴肝脓肿是由于溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏，使肝发生坏死而形成，实为阿米巴结肠炎的并发症，但也可无阿米巴结肠炎而单独存在。以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。回盲部和升结肠为阿米巴结肠炎的好发部位，该处原虫可随肠系膜上静脉回到肝右叶，故肝右叶脓肿者占绝大部分。

病因阿米巴分迪斯帕内阿米巴和溶组织内阿米巴两种病株，其中溶组织内阿米巴具有致病性，是引起阿米巴肝脓肿的病原体。溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期，滋养体以往将其分为小滋养体与大滋养体，前者寄生于肠腔中，称为肠腔共栖型滋养体；在某种因素影响下，其侵入肠壁，吞噬红细胞转变为大滋养体，称为组织型滋养体，是阿米巴肝脓肿的致病形态。

临床表现与病程、脓肿大小及部位、有无并发症有关。大多缓起，有不规则发热、盗汗等症状，发热以间歇型或弛张型居多，有并发症时体温常达39℃以上，并可呈双峰热。体温大多午后上升，傍晚达高峰，夜间热退时伴盗汗,发热伴寒战者常合并细菌感染。常有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、痢疾等症状，肝区痛为本病之重要症状，呈持续性钝痛，深呼吸及体位变更时增剧，夜间疼痛常更明显。右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌，引起右肩痛或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如气急、咳嗽、肺底压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，肺底浊音界升高，肺底闻及湿啰音，腹部有胸膜摩擦音等。脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹饱满，或扪及肿块，伴有压痛，少有左叶肝脓肿。患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，剑突下肝脓肿或中、左上腹饱满、压痛、肌肉紧张及肝区叩痛。肝脏往往呈弥漫性肿大，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛，肝脏下缘钝圆，有充实感，质中坚。部分患者肝区有局限性波动感。黄疸少见且多轻微，多发性脓肿中黄疸的发生率较高。

慢性病呈衰竭状态，消瘦、贫血、营养性水肿，发热反不明显。部分晚期患者肝肿大、质坚，局部隆起，易误为肝癌。

检查1.血象检查

急性期白细胞总数中度增多，中性粒细胞80%左右，有继发感染时更多。病程较长时白细胞计数大多接近正常或减少，贫血较明显，血沉增快。

2.粪便检查

少数患者可查出溶组织阿米巴。

3.肝功能检查

碱性磷酸酶增多最常见，胆固醇和白蛋白大多减少，其他各项指标基本正常。

4.血清学检查

抗体阳性率可达90%以上。阴性者基本上可排除本病。

5.肝脏影像学检查

B型超声显像敏感性高，但与其他液性病灶鉴别较困难，需作动态观察。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平面或作穿刺或手术引流定位，反复探查可观察脓腔的进展情况。

CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、磁共振均可显示肝内占位性病变，对阿米巴肝病和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助。其中CT尤为方便，在CT上表现为圆形或卵圆形的低密度灶，边缘不甚清晰，增强后脓肿壁环增强，若其内有气体存在，则对诊断有重要价值。

X线检查常见右侧膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或积液，肺底有云雾状阴影等。左叶肝脓肿时胃肠道钡餐透视可见胃小弯受压或十二指肠移位，侧位片见右肋前内侧隆起致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液-气影，颇具特征性。

诊断肝脏肿大的临床诊断基本要点为：①右上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛；②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱；③超声波检查显示肝区液平面。若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到阿米巴滋养体，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应，即可确诊为阿米巴性肝脓肿。

鉴别诊断本病应与下列疾病鉴别：

1.原发性肝癌

发热、消瘦、右上腹痛、肝肿大等临床表现酷似阿米巴肝脓肿，但后者常热度较高，肝痛较著，癌肿肝脏的质地较坚硬，并有结节。甲胎蛋白的测定、B型超声波检查、腹部CT、放射性核素肝区扫描、选择性肝动脉造影、磁共振等检查可明显诊断，肝穿刺及抗阿米巴药物治疗试验有助于鉴别。

2.细菌性肝脓肿

常继败血症或腹部化脓性疾患后发生，起病急，毒血症状显著，如寒战、高热、休克、黄疸等。肿大不显著，局部压痛亦较轻，一般无局部隆起，脓肿以小型、多个为多。脓液少，黄白色，细菌培养可获阳性结果，肝组织病理检查可见化脓性病变。白细胞计数，特别是中性粒细胞显著增多，细菌培养可获阳性结果。抗生素治疗有效，易复发。

3.血吸虫病

在血吸虫病流行区，易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病。两者均有发热、腹泻、肝肿大等表现，但后者肝痛较轻，脾肿大较显著，血象中嗜酸粒细胞显著增多，乙状结肠镜检查、虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。

4.胆囊炎

起病急，右上腹痛阵发性加剧，且常有反复发作史。黄疸多见且较深，肝肿大不显著，胆囊区压痛明显，可作胆囊造影及十二指肠引流予以鉴别。

5.肝囊肿

通常鉴别上困难，但遇慢性阿米巴肝脓肿而不们临床明显炎症表现者，或肝囊肿伴感染者亦需细心鉴别。超声显像与穿刺所得脓液的特征有助鉴别。

并发症主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破。继发细菌感染时寒战、高热较明显，毒血症加重，血白细胞总数及中性粒细胞均显著增多，脓液呈黄绿色或有臭味，镜检有大量脓细胞，但细菌培养阳性率不高。阿米巴肝脓肿向周围器官穿破，如穿过膈肌形成脓胸或肺脓肿，穿破至支气管造成胸膜-肺-支气管瘘，穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎，穿破至胃、大肠、下腔静脉、总胆管、右侧肾盂等处，造成各脏器的阿米巴病。除穿破至胃肠道或形成肝-支气管瘘外，预后大多恶劣。

治疗1.内科治疗

（1）抗阿米巴治疗 选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以根治。目前大多首选甲硝唑，治愈率非常高。无并发症者服药后72小时内肝痛、发热等临床情况明显改善，体温于6～9天内消退，肝肿大、压痛、白细胞数增多等在治疗后2周左右恢复，脓腔吸收则迟至4个月左右。

（2）肝穿刺引流 早期选用有效药物治疗，不少肝脓肿已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5～7天，临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，脓肿直径>6cm、有穿破危险者，采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4天后进行，穿刺部位多选右前腋线第8或第9肋间，或右中腋线上第9或第10肋间或肝区隆起、压痛最明显处，最好在超声波探查定位下进行。穿刺次数视病情需要而寂静，每次穿刺应尽量将脓液抽净，脓液量在200ml以上者常需在3～5天后重复抽吸。脓腔大者经抽吸可加速康复。近年出现的介入性治疗，经导针引导作持续闭合引流，可免去反复穿刺、继发性感染之缺点，有条件者采用。

（3）抗生素治疗 有混合感染时，视细菌种类选用适当的抗生素全身应用。

2.外科治疗

肝脓肿需手术引流者一般8cm），穿刺易伤及邻近器官者；③脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者；④脓肿中有继发细菌感染，药物治疗不能控制者；⑤多发性脓肿，使穿刺引流困难或失败者；⑥左叶肝脓肿，易向心包穿破，穿刺易污染腹腔者，也应考虑手术。

肝脓肿的治愈标准尚不一致，一般以症状及体征消失为临床治愈。肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收，少数可持续至1年，病灶较大者可残留肝囊肿。血沉也可作为参考指标。

预防该病主要通过阿米巴原虫污染水、食物、蔬菜等进入人体肠道，继而侵犯肝脏引起脓肿。因此，预防本病的关键是注意饮食卫生，防止病从口入。