[科普中国]-胃粘膜脱垂症

胃黏膜脱垂症是由于异常松弛的胃窦部黏膜，逆行突入食管或向前通过幽门管脱入十二指肠球部所致。轻者可无症状，或仅有腹胀、嗳气等非特异性症状。部分胃黏膜脱入幽门而不能立即复位者，可有中上腹隐痛、烧灼痛甚至绞痛，并可向后背部放射，常伴恶心、呕吐等症状。本病的发生主要与胃及十二指肠炎症有关，胃黏膜恶性细胞浸润也可发生本病。

病因当胃窦部有炎症时，黏膜的结缔组织变为松弛胃黏膜和黏膜下层水肿、增生、肥厚形成增生、冗长火的黏膜皱襞。同时胃蠕动增强，则黏膜皱襞很易被送入幽门而形成胃黏膜脱垂；此外，黏膜肌层功能不良在胃窦收缩时不能把胃窦黏膜保持正常的纵形皱襞，相反卷起呈环形，结果被收缩的胃窦推送入幽门形成胃黏膜脱垂；当恶性病变浸润黏膜时，可造成黏膜增生冗长正常的胃黏膜的活动性丧失，肥大的黏膜作为异物被增强的胃蠕动挤出幽门管，导致胃黏膜脱垂；当胃的解剖异常时，即胃窦存在一层黏膜隔，阻止了黏膜的逆行蠕动索，易产生此病。此外精神紧张、烟酒咖啡刺激、化学因素和机械性刺激等因素可引起胃的剧烈蠕动，也可导致胃黏膜脱垂。本病常与胃及十二指肠炎症并存，它们之间的关系有待进一步研究。

临床表现胃黏膜脱垂的临床表现取决于脱垂黏膜的多少和程度的轻重。大约有1/3的病人不发生任何症状，只有经常脱垂或严重脱垂的病人，才会出现以下一些症状后体征。

1.腹痛或胸骨下部痛

本症引起的腹痛元规律性，也无固定的部位。疼痛可在上腹部或中上腹部偏右之处，也可出现在胸骨下部。上腹部疼痛一般都发生在饭后0.5-1小时。腹痛的性质是多种多样的，有隐痛、胀痛、烧灼痛或呈绞窄性疼痛，并向后背部放射。还有一些病人，可在夜间出现剧烈的腹痛，致使患者彻夜难眠。

2.恶心和呕吐

这是胃黏膜脱垂的常见症状。呕吐物多为食物。其中一部分病人在呕吐之后，会感到比较舒适，痛也会随之减轻。

3.消化不良

较重的脱垂病人，常有上腹部饱胀不适、暖气和食欲不振等消化不良症状，这是食物滞留在幽门部引起的。病程长的患者，往往会出现营养不良、贫血，甚至体重日渐减轻。

4.上消化道出血

这可能与脱垂的黏膜发生糜烂或破溃有关。据报道，约有20%的胃黏膜脱垂患者有上消化道出血。患者出血之前常有恶心、呕吐和腹痛。如出血量不大，病的大便虽仍呈黄色，但粪便的潜隐血试验常呈阳性反应；如果出血量大，速度快，则可出现呕血和黑便。

5.幽门梗阻

仅有少数胃黏膜脱垂患者有此症状。发作前，患者常有饱胀、上腹部疼痛，并伴有反复的恶心、呕，病人在转体或翻身时，自己会感到胃里有“咕咚、咕吟”的震水声。这是因为幽门口被脱垂的胃黏膜堵住，胃潞有胃液和宿食的缘故。

检查1.实验检查

部分患者粪便隐血试验阳性。胃镜检查时，可见胃窦部黏膜充血、水肿，有时可见出血点、糜烂或浅表溃疡等；当胃窦部收缩时，胃黏膜皱襞随蠕动经幽门进入十二指肠，舒张时，脱垂的黏膜皱襞可自幽门以下回复至胃腔。胃镜检查还有鉴别诊断价值。X线胃肠钡餐检查有肯定诊断价值。病人取俯卧位及右侧卧位时，可见可变的十二指肠球底部中心性充盈缺损。典型病例可见幽门管增宽，胃黏膜皱襞通过幽门管进入胃黏膜脱垂症十二指肠球部，使十二指肠球部呈“蕈状”或“降落伞”状变形。

2.内镜检查

其价值有限，只能作为一种手段。检查时可见胃窦黏膜正常或呈点状充血、水肿有时可见点状出血糜烂或浅表的溃疡。当胃窦收缩时黏膜皱襞非常明显，可形成菊花状，掩盖幽门口，当胃窦松弛时，可见到脱入十二指肠的皱襞经幽门管向胃腔内反涌过来。

3.X线钡餐检查

X线钡餐检查是诊断胃黏膜脱垂的重要依据。但是X线表现多样而且常为一过性，在右前斜卧位检查时阳性发现率较高。同时X线表现取决于脱垂黏膜的多少程度和轻重。少量脱垂时仅见幽门管有条形黏膜皱襞，远端稍越过幽门环进入球底当中，一般在强有力的蠕动下容易出现。典型的X线表现为：十二指肠壶腹部基底部有凹面的充盈缺损，呈菜花样，蕈状或为伞状脱垂到十二指肠壶腹部的胃黏膜，在球部可形成一个个小的圆形或半圆形的透光区，幽门管常较正常为宽，可看到正常或较肥大的胃黏膜皱襞通过幽门到十二指肠壶腹部，胃蠕动多增强。有时脱入十二指肠的透光区偏于一侧，随着胃蠕动，收缩和检查时的手法推压，脱垂的黏膜皱襞可以时多时少，或是时有时无。因此上述表现可时轻时重，或时隐时现。

诊断1.轻症仅有腹胀、嗳气、泛酸等；严重者可有不规则上腹隐痛、烧灼痛或绞痛，右侧卧位时疼痛加剧，左侧卧位时减轻，进食或碱性药物不能缓解疼痛。

2.幽门梗阻症状为恶心、呕吐等。

3.上消化道出血症状，部分病人可有黑便。

4.严重脱垂者有上腹部有压痛，偶在上腹部可扪及柔软肿块。

5.X线胃肠钡餐检查有肯定诊断价值。

6.胃镜检查时可见，当胃窦部收缩时，胃黏膜随蠕动经幽门进入十二指肠，舒张时，脱垂的胃窦部黏膜可自幽门以下回复至胃腔。

鉴别诊断本病无特征性临床表现,因此，需与下列疾病相鉴别：

1.胃息肉十二指肠壶腹部息肉

当胃息肉脱入十二指肠壶腹部时，其X线表现为一个或数个圆形或椭圆形的充盈缺损。胃息肉十二指肠壶腹部息肉所形成的充盈缺损位置不固定，阴影的形状一致，看不到脱垂的胃黏膜纹。同时在球部充盈缺损消失时的情况下，在胃内可出现胃息肉的X线征象。内镜检查可确立诊断。

2.消化性溃疡

临床上其疼痛具有周期性节律性，疼痛与体位无关。X线检查可见到龛影内镜检查可帮助确立诊断。

3.幽门括约肌肥大

X线表现在球基底部形成明显的压迹，但压迹边缘整齐，幽门管变窄而且延长，在球部看不到脱垂黏膜纹。

4.幽门前区癌

若其侵犯十二指肠基底部时，X线表现可有球基底部的充盈缺，但此充盈缺损持久存在边缘不整，黏膜纹消失，同时内镜可帮助确诊。

此外，也要与慢性胃炎和功能性消化不良相鉴别，用内镜检查有助鉴别诊断。

并发症1.并发胃炎在胃黏膜脱垂索的患者中，有一半以的患者同时存在慢性胃炎，故应先治疗慢性胃，减少导致胃黏膜脱垂的因素。因此，要去除各种可能的致病因素：如彻底治疗急性胃炎及口腔、咽部的慢性感染灶，避免服用对胃有刺激的食物及药物；对有消化不良症状者，一般按消化性溃疡的治疗原则用药。如各种制酸剂、胃黏膜保护剂等；彻底根除Hp，因为目前认为Hp感染与慢性胃炎有密切的关系，所以要积极治疗；对合并有胆汁反流性胃炎的患者，可使用胃复安和胆酪酸治疗。甲氧氯普胺（胃复安）有促进胃、十二指肠的蠕动，加速胃的排空减少胆汁反流的作用；胆酪酸可在胃内与胆盐结合，加速胆盐的排除。

2.并发消化性溃疡在胃黏膜脱垂的患者中，有部分患者伴有消化性溃疡，故应治疗消化性疡，减少其致病因素。首先应用减少损害因素的药物：如制酸剂、抗胆碱能药物H2受体拮抗药、丙谷胺前列腺素E2的合成剂及奥美拉唑等，同时给予胃黏膜保护的药物：如硫糖铝铋剂甘珀酸（生胃酮）等以及抗生素的应用。

3.并发上消化道出血在胃黏膜脱垂的患者中部分患者可同时存在上消化道出血，因此也要积极治疗。当患者出现上消化道出血时，患者要卧床休息，同时要密切观察患者血压、脉搏及出血量的变化，保持呼吸道通畅。同时当患者血红蛋白小于90g/L，或者收缩压小于12kPa（90mmHg）时，应输入足量的全血。与此同时如患者出血仍没有控制，则可口服凝血酶、巴曲酶（立止血）或者含去甲肾上腺素的冰盐水溶液。如上述方法及内科药物保守治疗仍不能控制出血时，可在内镜直视下行高频电激光止血。如上所述方法均无效。则可行外科手术治疗。

治疗1.一般治疗注意饮食

少吃多餐，戒烟酒，避免刺激性食物；注意体位，治疗仪器

采用左侧卧位，尽量避免右侧卧位；可给予镇静药和抗胆碱能类药物，以抑制过强的胃蠕动以减少脱垂机会。有幽门梗阻者应禁食、胃肠减压，并补液、纠正水电解质紊乱；对伴有胃炎溃疡或上消化道出血者应给予相应的治疗。

2.胃镜下治疗

（1）微波治疗 在内镜直视下，经活检孔导入微波同轴导线，根据脱垂黏膜体积和长短，导线对准幽门管内及附近脱垂黏膜头端和体部工作电流，每次治疗时间以镜下该处黏膜凝固泛白为止。一般约2～4s，灼疗部位1～8点不等。微波的热效应可使蛋白凝固变性水分汽化蒸发，受治组织收敛缩小索，局部组织重新修复变平，故能治疗脱垂黏膜引起的幽门等部分阻塞，总有效率为85.7%。

（2）高频电刀切除法治疗 术前查出凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间；术前30min肌内注射地西泮（安定）及山莨菪碱（654-2）各10mg，内镜直视下。经活检孔把电凝套环对准幽门管内或附近脱垂黏膜远侧端，张开套环套住脱垂皱襞使被套黏膜高出套环0.5～0.7cm，防止被套组织与其他部位接触，收紧套环使被套组织呈暗红色，切忌用力过猛以免被机械性切断，用PSD-10混合电流“3”～“4”切除被套组织，通电时间