[科普中国]-结肠直肠损伤

结肠直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外等所致，以腹部闭合性损伤为多见。结肠、直肠伤的危险性在于伤后肠内容物流入腹腔，引起严重的细菌性腹膜炎，时间较久或肠内容较多者会发生感染中毒性休克。

病因腹部遭受重物撞击，如工伤、车祸、坠落、摔跌、斗殴、拳击等钝性暴力打击，大肠位于后腹壁与前腹撞击力之间，致使肠壁受伤、穿孔或断裂。乙状结肠镜、纤维结肠镜检查致结肠穿孔，偶见。

临床表现结、直肠穿孔或严重损伤，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部位，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。腹部有压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。弥漫性腹膜炎时可扪及全腹板状腹，肠鸣音减弱甚至消失。直肠指检直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上有血迹。

诊断1.外伤史

有腹部或其他附近部位遭受外伤病史或有肠镜检查病史，伤后出现腹部疼痛或其他不适症状。

2.临床表现

腹痛与呕吐、腹膜刺激征、肠鸣音减弱甚至消失、直肠指检有血迹。

3.血常规检查

白细胞计数及中性粒细胞增多。

4.X线检查

对闭合性损伤，病人情况允许摄立位片时，大都可发现膈下游离气体。

5.B超、CT、MRI检查

有以上检查不能明确诊断，可选择性地用其中任何一二项检查以助诊断。

治疗**（一）一期缝合修补穿孔或肠切除吻合术**

随着抗生素、手术、围手术期处理，全静脉营养的应用，结肠、直肠创伤处理近年国内外均有向一期手术方面的改变。优点是一期缝合住院时间短、治愈时间缩短，一次完成治疗，避免了人工肛门给病人带来的精神、生理和再次还纳手术的痛苦。

1.适应证

①受伤距手术时间在6小时以内；②粪便外溢少，污染腹腔较轻；③单一结直肠伤，无合并其他内脏伤或合并伤不重；④病人全身情况较好；⑤年轻；⑥右半结肠损伤；⑦平时创伤或战时创伤稳定。

2.手术方法

（1）穿孔缝合修补术：适用于游离肠段如横结肠、降结肠穿孔。

（2）结肠切除对端吻合术：适用于结肠近距离内多个穿孔或完全横断伤，大面积毁损伤。

（3）右半结肠切除、回肠末端与横结肠吻合术：适用于升结肠、盲肠严重毁损伤。

（二）分期手术

1.适应证

①受伤距手术时间超过6小时；②腹腔内粪便污染较重；③合并全身多发性伤或腹内多器官伤；④病人全身情况较差，不能耐受较长时间手术；⑤年纪较大；⑥左半结肠损伤；⑦战时大量伤员，处理后不能在该救护站继续留治观察一周以上者。

2.手术方法

（1）结肠外置术 适应于结肠的游离部分如横结肠、乙状结肠多处破裂伤。

（2）损伤肠襻缝合加近端外置术 适用于升结肠、降结肠和直肠等固定肠襻损伤。

（3）缝合加外置术 在游离的结肠襻如横结肠、乙状结肠伤，将损伤肠襻伤口清创、缝合后外置于腹壁，术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况，如愈合良好，10天左右放回腹腔，如不愈合，可拆除缝线，则仍为一肠襻式造口术，待二期还纳。

（4）直肠损伤缝合加乙状结肠造口术 直肠损伤多数为腹膜外直肠伤，应做直肠损伤处清创、伤口缝合，其近端乙状结肠造口以使粪流改道。乙状结肠造口远端用生理盐水充分清洗，并放入甲硝唑溶液，骶骨前直肠后放置烟卷引流条引流。术后3～4天拔出引流条。伤口愈合后4周再做二期手术，将外置乙状结肠切除后吻合。

（5）结肠造口闭合术 主要目的是恢复肠道正常的连续性和功能。将原造口处结肠及其周围组织切除，游离造口上下端结肠，在完全无张力情况下做端对端吻合，在吻合口附近置双套管引流，术后持续吸引，然后缝合腹壁各层组织。严密观察，每天扩肛一次，防止吻合口瘘。