[科普中国]-小儿自身免疫性溶血性贫血

小儿自身免疫性溶血性贫血是临床上比较常见的一种疾病，自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是由于患者免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增速而引起的溶血性贫血。该病临床表现多样化，轻重不一。一般起病缓慢，常表现为全身虚弱、头昏，以发热和溶血起病者较少见。急性型多见于小儿，但有时也见于成人，往往有病毒感染史。起病急骤，寒战、高热、腰痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克，神经系统表现有头痛、烦躁以至昏迷。

病因本病根据抗体作用于红细胞膜所需最佳温度，可分为温抗体、冷抗体二类。根据病因分类可分为原因不明性（即原发性）及继发性两大类。据文献报道，温抗体较冷抗体显著为多，而继发性自免溶贫约占60%。

1.特发性

病因不明。

2.继发性

常见病因有：①感染可由细菌，病毒，支原体或疫苗接种等引起，病原体包括伤寒，链球菌，金黄色葡萄球菌，结核，肝炎病毒，巨细胞包涵体病毒，EB病毒，疱疹病毒，流感病毒，腺病毒，腮腺炎病毒，传染性单核细胞增多症，水痘，风疹及肺炎支原体（非典型肺炎），螺旋体属感染（如钩端螺旋体病）等。②免疫性疾病常见于系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，皮肌炎，特发性血小板减少性紫癜，免疫缺陷病，无丙种球蛋白血症，异常丙种球蛋白血症和骨髓移植等。③恶性肿瘤如白血病，淋巴瘤，霍奇金病等。④多种药物可通过半抗原药物依赖性非特异性抗体（如青霉素类，头孢霉素类等）或通过免疫复合物（如奎宁，奎尼丁等）或诱导真性自身抗体（如甲基多巴，左旋多巴等）而破坏红细胞，发生溶血性贫血。

临床表现本病的临床表现随病因和抗体类型的不同而有所不同，小儿患者以急性型多见，与成人患者多为慢性型不同。

1.温抗体型

（1）急性型占70%～80%，患者多为婴幼儿，偶见于新生儿，发病年龄高峰约为3岁，以男性占多数，发病前1～2周常有急性感染病史，起病急骤，伴有发热，寒战，进行性贫血，黄疸，脾肿大，常发生血红蛋白尿，少数患者合并血小板减少，出现皮肤，黏膜出血，临床经过呈自限性，起病1～2周后溶血可自行停止，3个月内完全康复者占50%，最长不超过6个月，严重溶血者，可发生急性肾功能不全，出现少尿，无尿和氮质血症等，急性型者对肾上腺皮质激素治疗的疗效较好，预后一般良好，大多能完全恢复，但合并血小板减少者，可因出血而致死亡。

（2）亚急性型患者多为9岁以下小儿，以继发性者占多数，发病前1～2周常有流感或菌苗注射史，起病缓慢，主要症状为疲劳和贫血，黄疸和肝脾肿大，一般无全身性疾病存在，少数患者因合并血小板减少而有出血倾向，在病程中常反复发作，使症状加剧，病程一般约2年，有的患者经过治疗后获得痊愈，有的病情迁延，转为慢性型，合并血小板减少者可因出血而死亡，由青霉素引起者，与青霉素剂量有关，若每天用量超过120万U，则很少出现溶血，即使出现溶血，通常也较轻，停药后溶血很快消退。

（3）慢性型患者绝大多数为学龄儿童，以原发性者占多数，偶尔继发于系统性红斑狼疮等结缔组织病，起病缓慢，病程呈进行性或间歇发作溶血，反复感染可加重溶血，主要症状为贫血，黄疸，肝脾肿大，常伴有血红蛋白尿，这些症状常反复发作，溶血可持续数月或数年，原发性者的病程可长达10～20年；继发性者的预后视原病而定，合并感染可加重病情，血小板减少者预后大多严重，甚至出现溶血危象，常并发其他血细胞成分异常，如合并中性粒细胞或血小板减少（Even综合征），肾上腺糖皮质激素疗效不肯定，病死率在10%左右，主要见于伴有全身性疾病的病例。

2.冷抗体型

（1）冷凝集素病急性患者多为5岁以下小儿，常继发于支原体肺炎，传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒感染等，钩端螺旋体病和水痘也可发生，起病急骤，主要表现为肢端发绀和雷诺征，伴程度不等的贫血和黄疸，临床经过呈自限性，原发病痊愈时，本病亦随之痊愈，慢性型患者主要见于50岁以上的老年人，大多为原发性，亦可继发于红斑性狼疮和慢性淋巴结炎，病情经过缓慢，常反复发作，预后严重。

（2）阵发性冷性血红蛋白尿症在我国不少见，1岁以后小儿均可发病，多继发于先天性梅毒，麻疹，腮腺炎，水痘等疾病，少数为原发性，病儿受冷后发病，大多起病急骤，突然出现急性血管内溶血，表现为发热，寒战，腹痛，腰背痛，贫血和血红蛋白尿，偶伴雷诺征，大多持续数小时即缓解，缓解后；若再受冷，可复发。

检查1.温抗体型

（1）外周血象急性型患者常有较重贫血，慢性型和亚急性型患者的贫血大多较轻，大多数病例血红蛋白10%，慢性型者有时减少，主要原因是IgG抗体可与幼红细胞和网织红细胞结合，使骨髓中的幼红细胞和网织红细胞减少，亚急性型者多轻度增加，再障危象时网织红细胞可极度减少，白细胞总数通常升高，可出现类白血病反应，如无Even综合征时，血小板通常正常。

（2）红细胞渗透脆性试验发病病情进展时脆性增高，症状缓解时可正常。

（3）胆红素和珠蛋白测定血清间接胆红素增加，尿胆原增加，结合珠蛋白降低或消失。

（4）抗人球蛋白试验此试验结果阳性是诊断本病的重要依据，本试验分为直接试验和间接试验，前者是测定吸附于红细胞表面的不完全抗体，后者是测定血清中游离的不完全抗体，本病这两种试验大多呈阳性，但极少数患者（2%～4%）试验结果始终阴性。

（5）酶处理红细胞凝集试验将经胰蛋白酶，木瓜蛋白酶或菠萝蛋白酶处理的Rh基因型的O型红细胞分别与患者血清孵育，发生凝集反应者说明患者血清中存在抗红细胞游离抗体，温性自身溶血素（IgM）可使酶处理红细胞直接溶解。

（6）骨髓象骨髓红系统以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。

2.冷凝集病

（1）血象轻至中度贫血，血涂片：红细胞形态可正常。

（2）冷凝集素试验本病患者的血液中含有冷凝集素（绝大多数为IgM，仅极个别为IgA或IgG），在寒冷和补体参与下，冷凝集素与自身红细胞发生凝集，本试验阳性是诊断本病的重要依据，在4℃本试验滴度增高，效价可高达1∶1000以上，少数患者在2～5℃时其效价为1∶（16～256），温度接近体温时凝集现象则消失。

（3）直接抗人球蛋白试验阳性。

3.阵发性冷性血红蛋白尿症

（1）血象具有典型血管内溶血的血液学检查结果。

（2）尿反复发作者出现含铁血黄素尿。

（3）冷热溶血试验阳性本病患者的血清中含有自身冷溶血素（属非凝集素性IgG），是抗红细胞的自身冷抗体，当患者全身或局部处于16℃以下时，冷抗体与自身的红细胞相结合；然后加入与患者红细胞血型相配的血清或豚鼠血清（提供补体），当温度升至37℃时，即发生溶血，本试验阳性是诊断本病的重要依据。

（4）直接抗人球蛋白试验血红蛋白尿发作时，常呈现阳性，溶血发作间期为阴性，常规做X线胸片，B超和心电图等检查，其他根据临床需要选择。

诊断根据有溶血的临床表现，抗人球蛋白试验阳性，即可作出诊断，诊断成立后，还应进一步确定是原发性或继发性，对此，可结合临床表现进行考虑，在有些继发性AIHA患者，其原发病常在出现溶血性贫血之后才出现，因此，长期追踪观察，可及时发现原发病，此外，血清学检查结果也可能有助于原发性与继发性AIHA的鉴别，一般而论，IgG型多见于慢性原发性患者，而IgM型与补体型多见于继发性患者，对于抗人球蛋白试验阴性的可疑病例，其诊断依据主要依靠临床表现和肾上腺糖皮质激素的治疗反应来判断，如用肾上腺糖皮质激素后有效，结合临床上亦可考虑本病，冷凝集素病和PCH的诊断，除根据临床表现和抗人球蛋白试验外，前者冷凝集素试验阳性，后者冷热溶血试验阳性，均具有确诊意义。

治疗1.一般治疗

积极控制原发病，防治感染，以免引起溶血危象。危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能，溶血危象者宜采取碱化尿液的措施，应用低分子右旋糖酐以防DIC发生等。

2.糖皮质激素

氢化可的松：400～600mg/d，静脉输注，3～5d后改用强的松：1mg/kg·d，口服，7～10d内病情改善，血红蛋白接近正常时，每周渐减强的松用量10～15mg，直至强的松20mg/d，定期查血红蛋白及网织红细胞计数2～3周，若稳定每周减强的松2.5mg，至5～10mg/d，或隔日应用强的松10～20mg维持治疗6个月。

3.免疫抑制剂

适用于激素治疗无效或激素维持量过高者；脾切除无效或脾切除后复发者。免疫抑制药的副作用较多，一般不宜首选。常用的有硫唑嘌呤（6-TG）、巯嘌呤（6-MP）和环磷酰胺（CTX）等，这些药物也可与激素联用，待血象恢复正常，可先将激素减量，再将免疫抑制药减量。其中以硫唑嘌呤较为常用，环磷酰胺（CTX）。如疗效满意，疗程不短于3个月；如试用4周而疗效不满意，应增加剂量或换用其他药物（如环孢素）。在治疗中应注意观察血象和防治感染。

4.输血

应慎重，因为对温抗体型者输血后可因输入补体而引起溶血反应，而且血型鉴定与交叉配血在本病患者往往有困难，这是因为红细胞表面的抗原位点被自身抗体阻断所致。溶血危象或贫血严重的患者可适量输全血或洗涤红细胞。输血速度宜缓慢，并密切观察病情，检查患者血清若发现游离血红蛋白增多，应立即停止输血。

5.血浆置换

正常人血浆置换1～1.5个血浆容积，可有效降低血清IgG水平约50%。但由于抗体持续产生和大量IgG分布在血管外，从而限制了血浆置换的疗效。

6脾切除

应用大剂量糖皮质激素治疗后2周溶血和贫血无改善；或每日需较大剂量强的松以维持血液学的改善；或不能耐受强的松、免疫抑制剂治疗，或有禁忌证者应考虑脾切除治疗。

7.静脉注射丙种球蛋白

大剂量静脉注射丙种球蛋白：0.4～1.0g/kg，连用5d，对小部分IgG介导的免疫性溶血性贫血有一定疗效，但疗效短暂。