[科普中国]-胰腺损伤

胰腺损伤可分开放性穿透伤、闭合性钝器伤以及医源性手术误伤。其中闭合性钝器伤不易诊断，容易出现漏诊及误诊。胰腺损伤的主要临床表现是内出血及胰液性腹膜炎。治疗胰腺损伤的主要原则是彻底止血，处理合并的脏器伤，切除失活的胰腺组织和充分引流。

病因胰腺损伤分开放性穿透伤，闭合性钝器伤以及医源性手术误伤。开放性穿透伤为异物贯穿胰腺所致，常见于火器伤（如子弹）、穿刺伤（如匕首）等。医源性手术误伤，常见于腹部手术，如脾切除术等，这种损伤通常可以经过认真细致的手术操作而避免。闭合性钝器伤为胰腺受到来自暴力和脊柱之间的挤压所致，如车祸所致。

临床表现胰腺损伤患者一般需经过8～12小时才出现症状，其主要的临床表现是胰液性腹膜炎及内出血，尤其见于严重胰腺损伤或主胰管破裂时。胰液外溢刺激腹膜出现腹上区疼痛是早期症状，随着病情发展，患者可出现进行性腹胀，上腹疼痛加剧，并放射至肩背部，可同时伴恶心、呕吐等。体征主要与腹膜炎相关，表现为腹部压痛、反跳痛和肌紧张等，以及肠鸣音减弱或消失。另外，患者可因内出血和体液大量丢失而出现休克。脐周皮肤变色。

1.早期诊断困难：胰腺属于腹膜后位器官，前有肋弓后有脊柱的保护，发生率低。即使在手术中探查也因其前面有小网膜和胃的覆盖，容易忽视胰腺的损伤。

2.胰腺损伤早期，出血和胰液外溢被胰腺包膜和后腹膜包裹，患者症状和体征较轻微，且不典型。另外，胰腺损伤常合并其他脏器损伤（如肝脏、脾脏、胃、肠等），这类患者病情急，其他脏器损伤的症状和体征较明显，往往会掩盖胰腺损伤的症状和体征。

检查开放性胰腺损伤的诊断并不难，上腹部或靠近脐部的枪弹伤，必须考虑到胰腺损伤的可能性，剖腹探查时，不难发现损伤部位。闭合性胰腺损伤的诊断甚难，术前获得正确诊断者不足半数，可做下列检查以确诊：

1.胰淀粉酶测定

在胰腺损伤患者中，约半数患者有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度与胰腺损伤的严重性并不一致。20%胰腺横断伤患者的血清淀粉酶值正常。

2.腹腔穿刺或灌洗术

对高度怀疑胰腺损伤而血清淀粉酶正常的患者，可以行腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶检测。腹腔穿刺液测淀粉酶对诊断有一定价值。

3.特殊检查

腹部X线平片可显示腹膜后肿块、十二指肠襻增宽以及胃和横结肠异常移位。其他检查如B型超声波和CT检查、选择性腹腔动脉造影、逆行胰胆管造影、胰腺同位素扫描，虽可确定胰实质损伤、腹内血管破裂、胰管损伤和假性囊肿形成等。

4.剖腹探查

凡有腹腔内出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。

诊断早期诊断可以减少胰腺损伤引起的并发症和死亡，胰腺损伤的早期诊断有赖于对胰腺损伤的高度重视和具备良好的外科解剖知识基础。胰腺损伤往往合并其他组织器官损伤，腹穿是诊断腹部损伤的简便、可靠的手段，腹腔穿刺抽出液做淀粉酶测定，可确定诊断，其阳性率可达80%以上。剖腹探查术中若发现有脂肪坏死及小网膜腔内积液，应分开胃结肠韧带，仔细探查胰腺，其损伤可分为挫伤、细小破损及断裂三种。

并发症1.胰瘘

是胰腺损伤最常见的并发症，可高达20%～40%。胰头部损伤患者发生胰液漏比胰体尾部损伤患者多见。

2.胰腺脓肿

较少见，往往继发于较严重的胰腺挫伤区，挫伤的胰腺组织发生坏死，进一步形成脓肿。

3.大出血

早期腹腔内出血多来自胰腺创面出血，晚期出血多由于腹腔内大血管被胰液腐蚀破裂所致，是胰腺损伤后十分凶险的并发症之一。

4.胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿发生率为20%，大多由于未行手术治疗或术中未发现胰管损伤或胰液积聚于裂伤的胰腺实质中未得到充分引流所致。

5.胰腺功能不全

由于患者胰腺损伤严重，可发生胰腺功能不全。外分泌不足主要表现为腹胀、脂肪泻；内分泌不足表现为高血糖、高尿糖。

治疗1.对浅表胰腺组织挫伤、裂伤以及不伴有胰管伤者，可单纯修补和充分引流，最好的引流物是硅胶双套管。

2.胰体、尾部横断伤以及伴胰管损伤的严重撕裂伤，可切除远段胰腺，其中胰管予以结扎，断面双层缝合，然后外用大网膜包绕，胰床用双套管引流。切除胰腺组织80%以下者并不会引起胰内、外分泌功能不足。如胰腺中段严重损伤，需切除胰腺组织90%以上时，术后可发生胰腺功能不足。

3.胰尾严重损伤的最简单方法是胰尾切除，如合并脾破裂，可同时切除脾脏。