[科普中国]-小儿急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭简称急性肾衰，是一种特殊性质的综合征，是由于不同原因引起肾脏生理功能急剧减低甚至丧失，即肾脏不能按照机体需要来调节尿量及尿的成分。其特点为内环境水和电解质的稳定性受到破坏，酸碱平衡紊乱，代谢产物潴留，虽然常见少尿（每日尿量少于400毫升），但有些病例如氨基糖甙类肾毒素及氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、卡那霉素等所致急性肾功能衰竭，尿量可接近正常。因此用尿素氮、尿量测量来监测肾功能很重要。

病因病因可分为肾前性、肾性和肾后性。

1.肾前性

由于肾灌注减少，GFR降低而出现急性肾衰竭，由于肾脏本身无器质损害，病因消除后肾功能随即恢复。

（1）低血容量：如大出血，胃肠道失液（如腹泻，呕吐，胃肠减压），肾脏失液（如渗透性利尿，利尿剂，肾上腺功能不全），皮肤丢失（如烧伤，大量出汗），第三间隙失液（如胰腺炎，腹膜炎，大面积损伤伴挤压伤）。

（2）心输出量降低：心源性休克，充血性心力衰竭，心包填塞，巨大的肺梗死。

（3）全身性血管扩张：过敏反应，使用降压药，败血症和扩血管药物过量。

（4）全身性或肾血管收缩：麻醉，大手术，α肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺，肝肾综合征。

（5）肾脏自身调节紊乱：如非甾体类抗炎药物，血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。

2.肾性

GFR降低由于低灌注或肾毒性物质损害导致小管细胞损害（急性肾小管坏死），肾小球，小管间质或血管炎症，血栓形成导致栓塞性肾血管阻塞或血管运动性肾病引起。

（1）急性肾小管坏死：①急性肾缺血：如创伤，烧伤，大手术，大出血及严重失盐，脱水，急性血红蛋白尿，急性肌红蛋白尿，革兰阴性杆菌败血症等均可引起肾脏缺血，缺氧而导致急性肾小管坏死。②肾毒性物质损伤。

（2）急性肾小球肾炎和（或）血管炎：急性链球菌感染后肾炎，急进性肾炎，肺出血肾炎综合征，急性弥漫性狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等。

（3）急性间质性肾炎：感染变态反应，药物变态反应（如青霉素族，磺胺药，止痛药或非甾体类抗炎药等），感染本身所致（如流行性出血热等）。

（4）急性肾实质坏死：急性肾皮质坏死，急性肾髓质坏死。

（5）肾血管疾患：坏死性血管炎，过敏性血管炎，恶性高血压，肾动脉血栓形成或栓塞，双侧肾静脉血栓形成，败血症也可引起弥漫性血管内凝血（DIC），导致急性肾衰。

（6）其他：移植肾的急性排斥反应等。

3.肾后性

肾以下尿路梗阻引起肾盂积水，肾间质压力升高，肾实质因受挤压而损害，时间久后反射性使肾血管收缩，肾发生缺血性损害，若伴继发感染，更加重损害。

（1）尿道梗阻：尿道狭窄，先天性瓣膜，包茎，骑跨伤，损伤尿道。

（2）膀胱颈梗阻：神经源性膀胱，结石，癌瘤，血块。

（3）输尿管梗阻：输尿管先天狭窄，结石，血块或坏死肾组织（乳头）脱落，肿瘤压迫，腹膜后纤维化。

临床表现临床所见与肾衰有关包括苍白（贫血）、尿量减少、水肿（水不钠潴留）、高血压、呕吐、嗜睡（尿毒症性脑病）。急性肾衰的合并症包括容量过多，并发充血性心衰及肺水肿，心律不齐，因胃炎或应激性溃疡有胃肠道出血，抽风、昏迷及行为改变。

检查1.实验室检查

可有贫血；白血球减少（狼疮肾）；血小板减少（狼疮、肾静脉栓塞、溶血性尿毒综合征）；低钠血症；高钾血症；酸中毒；血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高（肾功能减退）及血钙低（高血磷症）。血清C3水平可降低（链球菌感染后、狼疮或膜增性肾小球肾炎）或血清中可查出对链球菌的抗体（链球菌感染后肾小球肾炎）。

2.其他辅助检查

胸部放射线检查可发现心脏大及液体过多所引起的肺充血。急性肾衰患儿须考虑有无尿路梗阻，如摄腹平片、超声波动波检查、肾核素扫描，必要时做逆行肾盂造影，如查出有梗阻须急性做经皮肾造瘘术。最后可能须做肾活体检查以判断肾衰的原因。

诊断根据临床表现及相关检查作出诊断。

治疗除病因治疗外，主要的治疗是使患儿能度过肾衰期，使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度，争取肾脏病变的恢复。

1.维持水电解质的平衡

如血容量降低而无失血，也无低蛋白无需胶体扩容。静脉注入等渗盐水20ml/kg，患儿多于2小时内排尿。如患儿仍无尿，须插导尿管测定膀胱尿量，测中心静脉压。如临床及化验检查，体液已补足则须考虑用利尿剂。虽然利尿剂对已出现无尿的患儿无效，不能改变肾功能也不影响肾衰的自然过程，但这些药物如速尿或甘露醇作用于肾小管功能的改变，加速了尿流，对有些少尿患儿由于促进尿排出，故对高钾血症及体内水滞留的处理有价值。如患儿无高血压，可联合用多巴胺与利尿剂以增加肾皮质血流。

当补足血容量或给利尿剂后仍无适量尿液排出，则应严格限制摄入液量。除体内滞留水分过多外，肾外液体丢失如失血、胃肠道异常丢失（呕吐、腹泻）应予补充。

2.高血钾症的处理

急性肾衰时迅速发生高血钾症（血钾高于6mmol/L）,可引起心律不齐及死亡。当血清钾上升至5.5mmol/L时，给患儿的液体须含高浓度葡萄糖，并给降钾树脂口服或保留灌肠。降钾树脂是一种药用的钠式孩子交换树脂，经口服或灌肠，可在肠道内产生离子交换作用，吸收钾后随粪便排出体外，达到降低血钾的目的。钠式树脂的优点是既不会加重中毒，还摄取尿毒症患儿肠道内的铵离子，可减少尿素的合成。将降钾树脂加入山梨醇中呈混悬液口服最好，山梨醇引起渗透性腹泻，可引起水及电解质的丢失（肾衰患儿常有体液滞留，体内钠、钾水平均增高），这样可共同促进水、电解质经胃肠道排出。上述紧急处理只须几小时，如高血钾持续不降，须作透析治疗。

3.纠正酸中毒

肾衰时由于排出氢及铵离子不足常有中度酸中毒，罕有需要治疗者。严重酸中毒（动脉pH