[科普中国]-肠道病毒所致各系统感染

肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒，以及近年来新发现的新肠道病毒68～71型。这里主要叙述柯萨奇病毒和埃可病毒和新肠道病毒与人类疾病的关系，这些病毒在世界各地广泛地引起散发或流行性发病，波及全身各个系统，日益为人们所重视，在儿童时期尤为多见。临床表现复杂多样，虽大都属轻症，但也可危及生命。可引起无菌性脑膜炎、类脊髓灰质炎、心肌炎、流行性胸痛、出疹性疾病、疱疹性咽峡炎、呼吸道感染、婴儿腹泻以及流行性急性眼结膜炎等。

流行病学患者及带病毒者为传染源。病毒主要从粪便排出，持续1～18周，也可从咽部排出，时间短，约持续3周。患者脑脊液、血液、胸腔积液、皮疹疱浆、骨髓、唾液及尿中均可分离出病毒。主要通过肠道传播，也可经呼吸道或由污染的手、食品、衣服、用具等传播。

柯萨奇病毒和埃可病毒传播极广，夏秋季发生流行较多。小儿受染机会虽较成人为多，但也有主要侵犯成人的流行报道。这些病毒的传染性很强，易在家庭及集体机构中散布，继发感染可高达40%～70%，但隐性感染远较显性感染者多，其比例可达130：1。本病终年可见，以夏秋为多。同一地区每年流行的病毒型常有改变，此为其流行特点。由于健康人尤其小儿粪便带病毒率较高（5%～50%），因此在诊断肠道病毒感染时，除粪便病毒分离外，尚应有血清免疫学方面的证据。

病因埃可病毒已发现31个型（1～34型，其中10、28、34型已归入其他病毒），只对人类有感染性，而对乳鼠不致病。猴肾或人肾细胞对埃可病毒很敏感，常用以分离病毒。自1986年以来又发现了免疫特异性与已知柯萨奇病毒及埃可病毒不同的新肠道病毒68～71型。肠道病毒各型之间一般无交叉免疫。仅少数型别之间有抗原性交叉。

临床表现临床表现复杂多变，同型病毒可引起不同的临床症候群，而不同型的病毒又可引起相似的临床表现，

1.无菌性脑膜炎、脑炎及瘫痪性疾病

（1）无菌性脑膜炎 柯萨奇病毒中以A7A9及B2～5所引起者为常见。埃可病毒中4、6、9、30型及肠道病毒71型常引起无菌性脑膜炎暴发流行，而埃可2、3、5型则多引起散发病例。约有90%系由柯萨奇B和埃可病毒引起。无菌性脑膜炎暴发流行时，地区散布广，传染性强，多发生在夏秋季，发病以14岁以下小儿为多，流行时成人也可发病。

肠道病毒无菌性脑膜炎的临床表现与其他病毒引起者差异不大，小婴儿大多无神经系统症状，而较大儿童则有发热、头痛、呕吐、腹痛、咽痛、畏光等症状，常伴发皮疹。有时可呈双峰热。埃可9型脑膜炎可有皮疹，大多为斑丘疹，有时有淤点。约1/3病人于起病1～2天后出现脑膜刺激征。一般病程为5～10天，大都不发生瘫痪，有时可见暂时性肌力衰退，但体力恢复较慢，成人患者有时脑膜刺激征可持续数周，甚至数月。

（2）瘫痪性疾病 柯萨奇A7、9、10，B1～5，埃可4、6、9、11、14、30均可引起。但肠道病毒71为主要能引起流行性瘫痪的非脊髓灰质炎病毒。一般症状轻，很快恢复，极少留下后遗症，但大流行中也可遇到重症引起延髓麻痹者。有报告柯萨奇A2、5、6、9及埃可6、22型引起多发性神经根炎。

（3）脑炎 从夏季脑炎病例中也曾分离出柯萨奇病毒，甚至有人认为夏季脑炎中有15%系柯萨奇病毒引起。柯萨奇A2、5、7、9及B2、3、4均可引起脑炎，埃可4、6、9、11、30型也可引起，尤以埃可9型为多见。
肠道病毒引起的脑炎临床表现与乙脑相似，可有发热、神志障碍、惊厥、昏迷、平衡失调等，可伴脑电图异常。
柯萨奇B组病毒可在新生儿及婴儿中引起广泛性脑炎，常伴心肌炎和肝炎，病情多重危，起病急，频发惊厥，易发生呼吸衰竭，严重病例可致死。

2.心脏疾患

主要由柯萨奇B2、3、4型病毒引起，1/3～1/2心脏病变由其引起，A4、16型和埃可6、8、9、22、30型病毒也可引发。有人认为柯萨奇B组病毒感染流行时，33%的患者有心脏病变。大多发生于新生儿及幼婴，偶见于年长儿童，近年来成人发病也不少，以青春期和年轻者为多，大多为散发，男多于女。一般常先有短暂的发热、感冒症状，7～10天，继而出现心脏表现。有乏力、胸痛、脉速、气促等。心脏临床表现可归纳为以下各类型。

（1）急性心功能衰竭 多见于新生儿，成人也可发生。起病突然，有阵咳、面色苍白、发绀及呼吸困难，也迅速出现心衰。心音低钝，心率增快、肝脏急剧增大，伴肺水肿，心电图呈低电压，心动过速，T波倒置和ST段低平等。急性心包炎可伴随心肌炎而发生或单独存在。急性心肌炎时血清心肌酶常增高。

（2）心律失常 临床表现以过早搏动、心动过速或各类传导阻滞为主。心电图检查有助确诊。轻者恢复快，但也可持续数月不愈，甚至反复发作达数年之久。此型最为多见。

（3）猝死 常在夜间发生，尸检证实为心肌缺血梗死或广泛心肌坏死，可在心肌细胞内找到肠道病毒抗原。

（4）慢性心肌病 近年来各国报告不少由柯萨奇B组病毒引起的亚急性或慢性心脏病变，涉及心脏传导系统、心内膜、心瓣膜或心包膜，造成弹力纤维增生症、慢性心肌病、狭窄性心包炎等。胎儿期感染可导致先天性心脏病，如先天性钙化性全心炎等。
约1/3病人，尤其新生儿和婴儿可伴有神经系统症状，如呕吐、惊厥、反应迟钝等。脑脊液可有单核细胞增多，也可完全正常。可称其为脑-心肌炎。

3.流行性肌痛或称流行性胸痛

大多为柯萨奇病毒B组1～6型所引起，但A组1、4、6、9、10型及埃可病毒1、2、6、9型也可引起。常发生局部地区爆发流行。多见于年长儿童和青壮年。潜伏期为2～5天，可延长至2周，主要表现为发热（可达39°～40℃）和阵发性肌痛，可累及全身各肌肉，而以腹部最多见，尤以膈肌最易受累。肌痛轻重不一，重者甚至可引起休克。儿童较轻，肌肉活动时肌痛加剧。胸部X线检查无异常发现。肌痛多在4～6天（12小时～3周）后自行消失。
4.疱疹性咽峡炎
主要由柯萨奇A组病毒所引起，其中以A2、4、6、9（1～10）、16、22型为多见，B组1～5型病毒也可致病，埃可病毒引起者较少。本病遍及世界各地，呈散发或流行，传染性很强。潜伏期平均约4天，表现为发热、咽痛（吞咽时痛突出）、咽部充血，咽部有散在灰白色疱疹，直径1～2mm，四周绕以红晕，疱疹溃破形成黄色溃疡。

5.出疹性疾病

在肠道病毒感染过程中常出现皮疹，柯萨奇病毒A组中2、4、9、16型及B组中1、3、5型与皮疹的关系相当密切，埃可病毒4、9、16型感染发生皮疹尤多。婴儿及儿童常伴发皮疹，而成人较少见。潜伏期大多3～6天，起病时常有发热和上呼吸道症状如轻咳、咽痛等，而后出疹。皮疹呈多形性，有斑疹、斑丘疹、风疹样皮疹、疱疹或麻疹样皮疹等。也有热退时出疹，大多为埃可病毒16型引起，易误为幼儿急疹。柯萨奇A9常引起瘀点瘀斑。除皮疹外，有时伴发全身或颈部及枕后淋巴结肿大。

6.呼吸道感染

肠道病毒常引起上呼吸道感染，如柯萨奇病毒A21、24及B2～5型都曾引起轻型呼吸道感染的流行，A21大多在军营流行，咽拭阳性率高。埃可病毒4、7、11、20、25、30等型可引起某些流感样疾病或咽炎，柯萨奇B1、4型可以引起支气管炎，柯萨奇A9、16和B4、5，以及埃可9、19型病毒则可引起婴儿肺炎和毛细支气管炎等下呼吸道感染，可呈持续性呼吸困难、发绀、缺氧等，甚至因窒息而死亡。肠道病毒68型曾被证实为肺炎及毛细支气管炎的病原。

7.手足口病

主要由柯萨奇病毒A5、9、10、16及B2、5引起，尤以A16为多见，肠道病毒71型也可引起。有报告从皮疹处分离到致病病毒。此病传染性强，常见全家发病，并可造成局部暴发，潜伏期2～5天。初起症状为低热、流涕、厌食、口痛、呕吐、腹泻等。口腔黏膜出现小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可在齿龈、扁桃体及咽部见到，不久疱疹溃破即成溃疡。在口腔炎同时可出现皮肤斑丘疹，以手足为多，位于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处。斑丘疹很快转为小疱疹，较水痘皮疹为小，而质稍硬，自几个至数十个，2～3日内自行吸收，不留痂。预后一般良好，多自愈，但可复发，有时伴发无菌性脑膜炎、心肌炎等。

8.婴儿腹泻

埃可病毒与婴儿腹泻关系甚为密切，从患儿粪便中常分离到6、7、11、14、18型病毒，18型病毒曾引起产婴室腹泻流行。临床症状与一般婴儿腹泻相似，大多为轻症。由于健康儿童中粪便中肠道病毒培养阳性率较高，故确诊其为腹泻致病原需有其他流行病学及血清学证据。

9.急性流行性出血性眼结膜炎

潜伏期1天左右。临床主要表现为急性眼结膜炎。突起眼睑红肿、结膜充血、流泪，可有浓性分泌物及结膜下出血，但极少累及巩膜和虹膜。腮腺可肿大，全身症状极少，大多在1～2周内自愈。

10.新生儿柯萨奇病毒及埃可病毒感染

新生儿时期肠道病毒感染除与大婴幼儿有相似的临床表现以外，也有不少发生严重的全身感染，最多见是由柯萨奇B2～5及埃可11所引起，少数由柯萨奇A3、9及16所致。大多从母亲处传到这些病毒，但也可从医院工作人员处获得，胎内感染发病早，而大多为产时感染，发病稍晚。一般从出生后3～7天开始发病，早期一般症状较轻，无特殊性，如不安、纳减，暂发性呼吸困难，发热可有可无，有时在前驱症状和严重症状之间可有1～7天的症状好转间歇。全身性严重症状主要表现为急性心肌炎或广泛性肝炎，心肌炎，常由B组柯萨奇病毒引起，常伴脑炎。新生儿可突然出现呼吸困难，心率增快常超过每分钟200次，心脏扩大，闻到收缩期杂音及心电图改变，最后死于心力衰竭和休克，常伴全身多脏器受损表现如脑、肝、胰、肾上腺都有病变，病死率一般在50%以下，存活者心肌功能可在短期内恢复，少数可拖延几周。

新生儿严重肝炎大多由埃可11病毒引起，也有报告由埃可病毒4、6、7、9、12、14、19、21和31型引起的。初起症状有拒食嗜睡，黄疸加深，1～2天内病情进展并出现出血倾向，皮肤淤斑、酸中毒，出血症状加重，出现肝衰、肾衰，抽搐等。肝功能异常，转氨酶上升，血小板降低，凝血酶原时间延长等，白细胞计数及分类正常。

11.免疫低下患者发生的慢性脑膜脑炎

在先天性或继发性B淋巴细胞缺损者，大多为X-伴性丙种球蛋白缺乏病儿患肠道病毒感染可引起慢性、持续性中枢神经系统病变。大多由埃可病毒引起，也有个别报告由柯萨奇A4、11、15型或B组2、3型引起，开始可无神经系统症状或仅感头痛，轻度颈僵直、嗜睡、运动乏力。后有肢体震颤，眼底水肿、抽惊、步态不稳，共济失调。这些症状、体征可轻可重，病程中有波动。脑脊液淋巴细胞增多，蛋白质较一般无菌性脑膜炎为高，可从脑脊液中反复检出病毒数月到数年之久，但粪便中阳性率较低，脑、肺、肝、脾、肾、心肌、骨骼肌及骨髓有时也可检出病毒。故认为此病系病毒直接侵犯组织脏器所致。

12.其他

肠道病毒尚可侵犯腮腺、肝脏、胰腺、睾丸等器官，引起相应的临床表现。近年来并认为肠道病毒感染与风湿病、肾炎、溶血尿毒症、糖尿病等也有一定关系。

检查1.血液检查

周围血象白细胞计数大多正常，在某些肠道病毒感染时可增高，中性粒细胞也可增多。

2.病毒分离

一般都采取咽拭及粪便作病毒分离和检定，尚可从病人的脑脊液、胸腔积液、心包积液、血液、疱浆以及活检或尸检取得的组织中分离到病毒。标本取得后，应立即送检。可接种于猴肾、人胚肾、人羊膜、人二倍体或Hela细胞、KB传代细胞中进行组织培养，观察细胞病变。同时用多种组织培养细胞进行分离可提高阳性率。阳性标本再以特异型的免疫血清作中和试验进行型别鉴定。疑有柯萨奇A组病毒感染者，应将标本经皮下、腹腔内或脑内途径接种乳鼠进行病毒分离，因其组织培养阳性率不高。柯萨奇B组病毒亦可使乳鼠致病。

3.血清免疫学试验

采取双份血清，测定型特异抗体水平。一般可用中和试验、补体结合试验、酶联免疫吸附试验（ELISA，酶标法）、放射免疫等法进行测定，其中以中和试验最为可靠，中和抗体消失最慢，型特异性也较强。如恢复期抗体水平比早期有≥4倍上升，则有极大的诊断意义。

4.免疫荧光快速诊断法

以荧光染色的免疫抗体来鉴定抗原可达到快速诊断的目的。但目前除在脊髓灰质炎病毒感染时应用外，在肠道病毒感染时采用不多，因需备各种型特异的免疫血清，手续繁多。最近采用许多血清型共有的VP3-ZC抗原和一种与多血清型的VP1衣壳蛋白交叉反应的单克隆抗体，改进了免疫诊断方法，但目前仍停留于研究阶段。

5.核酸杂交法

由于不同血清型的肠道病毒基因组间存在同源性，特别是5′端非编码区部分区域高度保守，故可供核酸杂交，使近年来对肠道病毒鉴定有了新的飞跃。近年采用PCR法将单一基因或短DNA序列放大，再与探针杂交，此法已应用于临床。在肠道病毒中枢神经系统感染流行时，从脑脊液中检测肠道病毒RNA，阳性率高，可在24小时内得结果，比病毒培养平均需6～8天快得多。临床标本用PCR扩增后，再与非同位素标记肠道病毒探针杂交，数小时即有结果，大大有助于临床确诊。

诊断肠道病毒感染临床表现复杂多样，加以健康人群粪便带病毒者不少，因此诊断必需十分慎重，一般要符合以下几点才能确诊。

1.从病人体液（胸腔积液、心包液、脑脊液、血液、疱浆液等）或活检（或尸检）组织中分离出病毒有诊断价值，但单从咽拭或粪便中分离到病毒不能确诊。

2.疾病恢复期（起病后3～4周）血液中抗体效价较疾病早期有4倍或4倍以上增高，则有新近感染的可能。以中和抗体测定最为可靠。

3.临床上出现流行性肌痛、疱疹性咽峡炎、婴儿急性心肌炎、无菌性脑膜炎、急性流行性眼结膜炎等症候群。从咽拭子或粪便中重复分离到同一型病毒，且从

围同样疾病者中也检出相同的病毒，而病毒分离率远高于未接触病人的对照组，则有诊断的参考价值。

治疗迄今尚无特效疗法，主要为一般治疗和对症治疗。急性期应卧床休息，呕吐腹泻者要注意水电解质平衡，对惊厥及严重肌痛者，应适当给予镇静剂和止痛药。出现急性心肌炎伴心力衰竭时，应及早应用快速毛地黄化疗法、供氧、利尿等积极抢救。

经动物实验发现，肾上腺皮质激素在早期可抑制干扰素的合成，从而促进病毒的繁殖，故在疾病早期一般不主张应用，但对某些严重病症如急性心肌炎伴心功能衰竭、休克或严重心律失常者，临床上仍采用肾上腺皮质激素，未发现不良反应。成人一般用氢化可的松或强的松。

预后肠道病毒感染绝大多数病情较轻，一般都可顺利恢复。新生儿全身感染影响心、脑、肝等重要器官时，病情危重，预后差。急性中枢神经系统感染也很少发生瘫痪，轻瘫者恢复快，极少留下后遗症。大流行中个别病毒侵犯延髓、脑桥者，也可危及生命。急性心肌炎大都恢复，也可发生猝死，个别患者病程迁延或反复发作，可导致慢性心肌病。

预防重视环境卫生和个人卫生，加强体格锻炼，均有助于防止本病的流行。对接触患者的婴幼儿，可注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白以预防感染。也有广泛服用脊髓灰质炎减毒活疫苗，使产生肠道干扰作用而控制其他肠道病毒引起的无菌性脑膜炎的流行。这是一种非特异性的预防措施，值得进一步研究。由于柯萨奇病毒、埃可病毒及其他肠道病毒型别甚多，故制备型特异的疫苗有一定困难，目前尚不能普遍应用。