[科普中国]-单纯性脊柱结核

脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。椎体以骨松质为主，负重大，承受应力高，而椎体的滋养动脉多为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。在整个脊柱中，腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骶、尾椎结核则甚为罕见。本病以儿童患者多见，30岁以上者的发病率明显下降。

病因病人咳嗽或打喷嚏时，可污染空气，可造成肺感染，污染的食物可造成胃肠感染，再经血循环可造成骨与关节的感染。

临床表现1.一般症状

起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。

2.疼痛

是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会影响睡眠，病程长者夜间也会有疼痛。

3.颈椎结核的特点

除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，患者常用双手撑住下颌，使头前倾、颈部缩短，姿势十分典型。咽后壁脓肿妨碍呼吸与吞咽，患者睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。

4.胸椎结核的特点

胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见，发现有胸椎后凸畸形及时就诊。

5.腰椎结核的特点

患者在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾斜，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。

患儿俯卧，用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌肉痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。

后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，从胸椎到骶骨，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后凸畸形。少数患者至发现寒性脓肿才来就诊。

寒性脓肿在有继发感染时会出现高热以及毒血症症状加重。溃破后先流出大量稀薄液体，混有干酪样物，也可伴有少量死骨。破溃后往往形成慢性窦道，经久不愈。

检查1.验室检查

血细胞沉降率增快。

2.辅助检查

（1）X线检查 ①骨关节改变 X线片上以骨质破坏和椎间隙狭窄表现为主一般在发病后2个月内没有阳性X线征象。可疑病例需重复摄片或采用其他检查中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔形，前窄后宽。也可以侵犯至椎间盘累及邻近椎体。边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。边缘型的骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显，故脊柱后凸不重。②寒性脓肿表现 在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽、气管前移；胸椎正位片上可见椎旁增宽，软组织影可为球状、梭状或筒状，一般并不对称在腰椎正位片上，腰大肌脓肿的表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽、饱满或局限性隆起，脓肿甚至可流注至臀部及股三角区，在慢性病例可见多量钙化阴影。

（2）CT检查 清晰地显示病灶的部位，可见有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。CT检查对发现腰大肌脓肿有独特的价值。

（3）MRI检查 MRI检查具有早期诊断价值在炎性浸润阶段即可显示异常信号，还可用以观察脊髓有无受压和变性。

诊断根据病史、临床表现、体征、X线片、CT、MRI及实验室检查，临床确定诊断不难。

鉴别诊断必须与下列疾病作鉴别。

1.强直性脊柱炎

40岁以下男性不满20岁发病的更为多见，也有腰痛与腰椎强直，血细胞沉降率增快，很容易与脊柱结核混淆不清，但本病100%有骶髂关节炎症。没有全身中毒症状，X线检查看不到骨破坏与死骨胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，足以鉴别。

2.化脓性脊柱炎

发病急，有高热及明显疼痛。进展很快，早期血培养可检出致病菌，X线表现进展快，其特征性X线表现可资鉴别。

3.腰椎间盘突出

无全身症状，有下肢神经根受压症状，血细胞沉降率不快。X线片上无骨质破坏CT检查可发现突出的髓核。其鉴别要点。

4.脊柱肿瘤

多见于老年人疼痛逐天加重，X线片上可见骨破坏累及椎弓根椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织肿块影其鉴别要点。

5.嗜酸性肉芽肿

多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体被均匀性压扁成线条状上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状。

6.退行性脊椎骨关节病

为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上下缘硬化发白，有骨桥形成没有骨质破坏与全身症状。

并发症胸椎椎旁脓肿穿破胸膜后可并发脓胸。

治疗1.非手术疗法

根据有无手术指征决定是否手术。即使对有手术指征者，也要进行2～4周的非手术治疗以作为术前准备。非手术治疗包括全身抗结核药治疗与局部制动。一般采用两种抗结核药物联合应用，3～6个月后改为单种抗结核药物治疗，整个疗程应不少于2年。局部制动采用石膏背心（胸椎及上腰椎结核）以及石膏腰围带一侧大 腿（下腰椎结核）固定，固定期为3个月，固定期间应多卧床休息。对全身情况不好不能耐受石膏固定者，可以使其睡特制的石膏床3个月。

2.手术疗法

（1）切开排脓 寒性脓肿广泛至患者出现继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。寒性脓肿被切开后，全身中毒症状可望得到控制，但切口极难愈合，并且这一问题往往经年累月不能解决。由于脓肿极深，大都在脓肿顶部切开，引流不畅。可每天以4%异烟肼溶液灌洗脓腔，并保持窦道口敞开。可以插入一段粗橡皮管以扩张窦道口，或用双套管引流，注意不要使皮管、棉花球等异物落入脓腔内。千万不要对没有继发感染的寒性脓肿施行切开排脓手术。已形成的窦道因周围有广泛的瘢痕组织形成，并有炎性浸润，解剖结构不清，因此不宜贸然施行瘘管切除术，以免损伤邻近血管、神经或重要脏器。亦不主张对寒性脓肿施行分层穿刺排脓及注射抗结核药物。

（2）病灶清除术 由于抗结核药物的成功合成和提取，为实施病灶清除术提供了条件。有前路和后路手术两种。后路手术通常用于胸椎结核，从寒性脓肿明显的一侧入路。患者取侧卧位，手术侧向上。做棘突旁切口，推开骶棘肌，显露病变脊椎的一侧肋横突，按病变范围需切除1～3个肋横突及部分肋骨头。推开胸膜， 进入病灶做彻底的清创术，可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨。应该掏尽椎间隙内一切病变组织，直至进入对侧寒性脓肿。颈椎结核则多从前路进行病灶清除术，术后予以石膏固定3～4个月，复查后酌情拆除石膏或继续固定。

（3）后路脊柱融合术 现已很少使用。后路椎弓根螺钉系统与前路病灶清除术联合应用手术可以加强脊柱稳定性，并可使患者早期下床活动，不必用石膏背心固定；但必须考虑到手术创伤大的问题，如果脊柱结核病例久卧病床，一般情况比较差，则不能耐受此联合手术。

（4）矫形手术 主要是纠正脊柱后凸畸形。已有临床报道对陈旧性胸椎结核有后凸畸形者采用Halo牵引，再施行脊柱矫形并后路安放内固定物取得成功。

预后一般经术前术后的抗结核治疗及手术病灶清除，能获得良好结果。