[科普中国]-食管破裂

食管破裂可发生于钝性损伤、锐器伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及反流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。多因外伤、异物或腹内压骤然增高（如剧烈呕吐或分娩等）引起，亦有为医源性损伤如作食管镜、胃镜时操作不当所致。

病因1.刀枪及火器伤及食管。

2.胸部钝挫伤。

3.误吞异物可刺破食管。

4.食管镜检查时可误伤食管。

5.剧烈呕吐或其他因素使腹内及食管内压力急剧增加时，也可引起自发性食管破裂。

临床表现早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难等。 食管损伤后症状与损伤部位有关：

1.颈段食管破裂时

主要表现为颈部疼痛，吞咽困难及声音嘶哑。

2.胸段食管破裂时

主要表现为胸骨后或上胸部剧烈疼痛。食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，因而可有患侧胸痛、呼吸困难及发绀等症状。

3.腹段食管破裂时

可出现上腹部腹膜炎症状。诊断要点，有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史，早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等食管破裂穿孔后症状。

检查1.实验室检查

食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞计数正常，稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞计数增高。

2.X线检查

X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应作吞碘油X线造影，明确诊断。

3.诊断性穿刺

发现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

4.用可吸收性造影剂做食管造影

确诊率为90%～95%。因此，阳性结果是看到造影剂溢出食管管腔，但阴性结果不能排除自发性食管破裂（SRE）。碘化油有一定黏稠度，可以用泛影葡胺作造影剂，让病人分别采用左、右和平卧位三种姿式造影，增加瘘口显示的机会。

5.CT扫描

可以更清楚地显示纵隔气肿和胸腔积液、食管旁脓腔及纵隔污染的范围，对治疗效果的判断也有价值。

6.纤维内镜检查

在SRE急性期应尽量避免，以防内镜检查操作使本来可以保守治疗的小食管穿孔变成大的食管穿孔，导致必须外科治疗。内镜充气会加重胸腔、纵隔污染和皮下气肿。对昏迷、不能吞咽和容易误吸病人，可以先放入鼻胃管，向食管腔内滴入可吸收造影剂或亚甲蓝注射液，以助SRE确诊。只有在不用内镜检查不能进行下一步治疗时，才进行纤维内镜检查。

诊断1.有外伤、吞咽尖锐异物、内镜检查或剧烈呕吐史。

2.剧烈胸痛，下咽困难，亦有表现为剧烈上腹部痛而被误诊为急腹症。

3.伤在颈段食管时，颈部侧位X线片可显示颈后间隙阴影增宽及皮下气肿。伤在胸内食管时可见纵隔气肿或伴有液气胸，口服碘油可见造影剂逸出食管腔外进入纵隔或胸膜腔，有纵隔炎时可见纵隔阴影增宽。

4.有液气胸时，口服美蓝后作胸腔穿刺可抽得蓝染的液体，胸膜腔有感染时穿刺可抽得脓液。

5.查体时可发现颈根部有皮下气肿。

6.食管镜检查可见食管壁上裂孔。

治疗1.立即禁食，作空肠造瘘，控制感染。

2.伤在颈段食管者由颈部作引流术。

3.伤在胸段食管者作胸腔闭式引流及纵隔引流术，同时作空肠造瘘术，如感染严重，应考虑作颈部食管外置术。

4.伤在胸段食管，且在伤后24小时内已明确诊断、全身情况良好者可考虑开胸探查术缝合裂口。

5.对晚期（伤后超过24小时）的胸段食管损伤患者，可待纵隔及胸膜腔感染控制，及患者全身情况改善后行食管重建术。

无论手术与否，加强全身营养支持，及有力的抗感染治疗都非常关键。切忌通过胃造瘘或鼻饲进行肠内营养，因为易发生严重反流，使病情迁延。