[科普中国]-Fuchs内皮营养不良-

Fuchs内皮营养不良，又叫滴状角膜是一种常见现象，随年龄其发生率显著增加。许多滴状角膜患者，角膜其他方面表现正常且不影响视力。少数患者发生角膜基质和上皮水肿可引起视力显著减退。本病与原发性角膜内皮营养不良有关，角膜上皮和基质的改变为继发的。

病因本病有一定的遗传性，遗传方式尚不十分清楚，有些病例已证实为常染色体显性遗传。病因不明，可能是多方面的一些尚未被认识到的因素干扰了角膜内皮细胞的结构与功能，最终导致了内皮泵功能的失代偿。

本病除散发病例外，为常染色体显性遗传病。

临床表现1.角膜改变

Fuchs内皮营养不良具有角膜中央后部典型碎银状外貌，通常称为“corneaguttata”。临床病程通常10～20年可分3期。在第1期中，患者无症状角膜后面中央部有分布不规则的点状赘生物及尘埃状色素小点。其后后弹力层可呈灰色并加厚。第2期，角膜基质及上皮发生水肿，患者视物不清，并有耀眼感。基质水肿起初出现于后弹力层前方及紧靠前弹力层处，之后全部基质逐渐呈毛玻璃状且在肿胀中出现含液体的裂隙，使后弹力层形成皱褶。上皮水肿起初使角膜表面呈猪皮状或似洒满小水滴后逐渐形成大卵圆形或弯曲的上皮下大疱，破裂时引起发作性疼痛。由于基质变混及不规则散光视力急剧减退。睡醒时视力尤差因睡眠中泪液挥发减少使其渗透性降低以致角膜水肿增加。第3期，上皮下结缔组织出现，同时上皮水肿减少，视力尽管已极差降至仅辨手动，但自觉较前舒服此期可出现一些并发症，例如上皮脱落、微生物所致溃疡周边部新生血管及眼压升高。

裂隙灯下检查角膜病变始于中央部，渐向周边扩展。从角膜后方至前方可出现下列改变：角膜点状变性，后弹力层增厚并起皱；内皮色素沉着；基质水肿，出现上皮下结缔组织和周边部表层新生血管；上皮水肿及大疱。突出的改变为角膜后部中央呈银箔样（beatensilver）外观变性，改变类似ICE综合征所见，但较粗糙最显著的病理组织学改变位于后弹力层后方，内皮细胞产生新的胶原组织，临床上表现为后弹力层增厚后弹力层与新生的胶原组织形成多板层结构，以PAS染色后呈现浓淡相间的层次，并产生临床所见灰色盘旋状图案。

2.合并青光眼

Fuchs内皮上皮营养不良可伴有两种类型青光眼：开角型青光眼和闭角型青光眼。其开角青光眼发生机制可能与小梁内皮网受累有关。浅前房和Fuchs营养不良时角膜实质逐渐增厚，导致虹膜角膜角完全关闭而发生急性闭角型青光眼。许多病例，房角关闭发生在角膜水肿发生之前。这些病例青光眼的机制与远视眼和浅前房有关，同时可能与Fuchs营养不良具有某些联系在青光眼发生机制上，Fuchs营养不良与ICE综合征不同。

眼压升高的患者，常常可以继发角膜内皮的改变。在并发青光眼的患者，角膜内皮细胞密度、形态上也可以发生改变。内皮营养不良的程度并不常跟眼压程度有关。其他因素同样可以影响青光眼和角膜内皮的变化。例如前葡萄膜炎、青光眼-睫状体炎综合征等也会影响到角膜内皮形态的改变同样正常人角膜内皮也随年龄增长而发生改变在青光眼与角膜内皮改变之间的任何损害因素都必须考虑进去。

检查1.虹膜角膜角镜检查

可以了解小梁网受累情况。

2.角膜内皮镜面反射显微镜检查

可以了解后弹力层及角膜内皮病变情况。

3.病理学检查

可见角膜内皮细胞数目减少，变薄Descemet膜增厚且有滴状赘疣位于其后，此赘疣可突向前房，亦可埋于Descemet膜后部。实质层水肿，板层间隙加宽，胶原排列紊乱，角膜细胞增多。Bowman层基本完整，部分区域有局灶性断裂断裂处有结缔组织侵入并可伸展至上皮细胞层。上皮基底细胞水肿，细胞间隙扩大，上皮基底膜与Bowman层间有一结缔组织层新生胶原组织的灶性增厚形成散在的赘生物或疣，即角膜变性点，其表现形式有4种：①单纯的疣突入前房；②多板层疣；③堆于多板层组织内的疣；④无疣的多板层组织有的赘生物形成块状突起有的呈蘑菇状。

4.扫描电镜检查

可见赘生物将内皮细胞核压挤成哑铃形或棱形，使覆盖的内皮细胞变薄并使细胞交界不规则，破坏内皮镶嵌图形的完整性。内皮细胞增大，并可出现大小不等黑斑超过其细胞边缘。即使失去其典型的六角形结构亦通常能完整覆盖角膜后表面。

5.透射电镜

显示内皮细胞有的胞质出现空泡，核皱缩等退变现象；有些含黑色素颗粒；还有的内皮细胞出现成纤维细胞的形态特征（内质网增多，胞质充满微丝和核糖体）；另一些则出现类似上皮细胞的特征（表面微绒毛，胞间桥粒体）。最突出的变化是Descemet膜的弥漫性增厚。其特点是前部带状层无明显变化后部非带状层变薄或缺失，而在其后面又多出一胶原基底膜物质组成的带状层。部分地区局限性致密增厚且向后突出为滴赘。滴赘与内皮细胞间有时出现纤丝与无定形物。

6.遗传学检查

可确定遗传方式。

诊断根据临床表现，结合角膜的特征性改变，应考虑到该病的可能但应注意鉴别。

鉴别诊断1.ICE综合征

在于Fuchs内皮营养不良是双侧发病，完全没有ICE综合征的房角及虹膜改变。

2.PPMD

在于Fuchs内皮营养不良很少见有桥样虹膜角膜粘连、虹膜改变及PPMD特有的角膜后部不规则改变。

治疗第1期无需治疗。有角膜点状变性而无角膜水肿的患者无症状轻度角膜水肿能造成视力模糊且不适，特别在清晨时明显。这是由于夜间泪液蒸发减少，致使泪液变稀，则借助于渗透压自角膜吸出的液体减少。睡前用高渗软膏如5%氯化钠可增加泪液渗透压，使角膜上皮脱水能减轻清晨症状。日间应用5%氯化钠眼药水也同样能减轻上皮水肿。辅以局部消炎抗感染药物，配戴薄而含水量高的软性接触镜可使不规则散光平复，并减轻因上皮大疱破溃引起的疼痛

尽管Fuchs内皮营养不良患者通常无青光眼存在，但是应用药物治疗降低正常眼压，可以有效的帮助减轻角膜水肿。当青光眼存在时，开角型青光眼的治疗类似慢性开角型青光眼。闭角型青光眼需要做虹膜周边切除或滤过手术。但是预防性缩瞳剂治疗，对于阻碍房角关闭的发生是无效的。角膜水肿明显严重影响视力的晚期患者，进行穿透性角膜移植是必要的。但须在病变达到角膜周边部以前施行。

预后在全部角膜移植手术中，即使手术时机选择适当，移植片亦仅能在有限期间内保持清亮。晚期患者出现有疼痛的角膜大疱，不宜行角膜移植或配戴软接触镜时，常做结膜瓣遮盖、角膜层间囊膜镶嵌术及板层角膜层间灼烙术，以减轻症状。