[科普中国]-胆源性急性胰腺炎

胆源性急性胰腺炎是指由胆道结石、炎症等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎。其在临床上发病率较高，仅次于急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆道感染和胃十二指肠溃疡。

病因胆道的结石、蛔虫、感染、瘢痕狭窄、肿瘤、炎性水肿等各种疾病均可引起急性胰腺炎的发生，其中结石和感染是最常见的原因。“共同通路”是其发生的解剖基础。

1.结石

胆道系统的结石不仅结石本身可造成壶腹部的狭窄，而且结石可引起黏膜的损伤造成继发性水肿或感染，加重狭窄。壶腹部狭窄，胆道内压力增加，胆汁逆流入胰腺，胰酶被激活，引起胰腺自身消化。

2.感染

胆道系统被细菌感染时，胆汁内含有大量细菌及其代谢产物，其中的某些成分如细菌酰胺酶等可激活胰酶，造成胰腺的自身消化和急性炎症；胆总管的炎症可直接累及胰管，导致胰管引流不畅而向胰组织内逆流而发病。

3.其他

胆道寄生虫、瘢痕狭窄、肿瘤及奥狄括约肌功能不全等均可造成胰管梗阻，胰液排泄不畅，胆汁逆流等而发生本病。

发病机制1.结石嵌顿于壶腹部，胆汁通过共同管道逆流入胰管内，感染即带入胰管。

2.胆石排泄过程中，使Oddi括约肌发生麻痹性松弛，肠内容物反流入胰管导致胰腺炎。

3.毒性物质对胰腺组织的损伤。包括游离胆汁酸、细菌非结合胆红素及溶血卵磷脂。游离胆汁酸具有毒性可损害胰管黏膜屏障；细菌能分泌葡萄糖醛酸酶，后者能分解结合胆红素为非结合胆红素，而非结合胆红素对胰腺有毒性；急性胆囊炎病人胆汁内有溶血卵磷脂，它能直接损害胰组织。

临床表现1.症状

（1）腹痛 起始于上腹部，出现早，是本病的主要临床表现。典型的临床症状是常突然感脐上偏左疼痛，呈刀割样，持续性疼痛，并有阵发性加重，可放射至肩部、胁部和腰背部。随着炎症的扩散，腹痛范围可呈带状，或向全腹扩散。

（2）恶心和呕吐 初期发作较为频繁，常常为喷射状，内容有食物和胆汁。晚期出现肠麻痹可呕吐出粪样物。该症状与腹痛同时出现，为本病的早期表现。

（3）腹胀 腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系，轻者持续2～3天，重者可持续7天以上，常伴有肛门停止排气排便。是本病的常见症状。

（4）黄疸 多为阻塞性黄疸，一般症状较轻，但少数出血坏死型黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。

（5）其他 少数病人可出现发热、消化道出血、休克征等症状。

2.体征

（1）腹部压痛和腹肌紧张 多数患者上腹部有压痛，腹肌紧张，但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔，部分病人有弥漫性腹膜炎表现。

（2）休克 部分病人可出现脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白、肢端厥冷、表情淡漠或烦躁不安。

（3）出血征象 外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪，使毛细血管破裂出血，脐周或腰部前下腹壁的局部皮肤呈青紫色。

（4）肠梗阻及移动性浊音 常为麻痹性肠梗阻。腹腔内出血渗出较多时，可叩出移动性浊音。

检查1.实验室检查

（1）血液检查 本病常有白细胞计数增高，血红蛋白和血细胞比容增加，二氧化碳结合力降低。血糖在发作早期增高，持续数小时至数天。急性坏死型病人血钙在2～5天开始下降，如果在1.75mmol以下，说明病情严重。血淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。急性胰腺炎病人70%～95%表现有血清淀粉酶增高。24h到达高峰5天以内恢复正常，持续增高12天以上者，表示已有并发症存在。血清脂肪酶在发病后24h增高至1.5康氏单位以上。

（2）腹腔穿刺 急性坏死型胰腺炎时，腹腔穿刺常可抽到混浊液，且可能见脂肪小滴，并发感染时可呈脓性腹腔混浊液，淀粉酶常增高，高于血清淀粉酶，且持续时间也比血清淀粉酶长2～4天。

2.其他辅助检查

（1）腹部平片 急性胰腺炎病人胰腺阴影增大，边缘不清，密度增高，局限性肠麻痹，横结肠截断征（仰卧位时可见结肠的肝曲、脾曲充气而横结肠中段无气）。

（2）胸部透视 可见左侧膈肌升高，中等量左胸腔积液，或左下肺不张。

（3）B型超声检查 可发现胰腺弥漫性肿胀增大，轮廓线略呈弧状膨出。

（4）CT检查 局灶性或弥漫性胰腺增大，密度不均，外形不规则，胰腺或胰腺周围液体积聚等。

诊断急性胰腺炎的诊断要结合临床、生化指标和影像学检查结果作出综合判断。

鉴别诊断早期或水肿型胰腺炎应与胃十二指肠溃疡、急性胆道疾病、肠梗阻及阑尾炎等相鉴别。出血坏死型胰腺炎需与胃十二指肠溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、心肌梗死等相鉴别。

治疗本病常需中西医结合治疗，尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎，更应当配合抗休克、抗感染、对症支持、手术等措施。

1.控制饮食和胃肠减压

症状轻者进食少量清淡流质，恶心、呕吐、腹胀明显时，需胃肠减压，中药可自胃管注入。

2.支持疗法

静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，补充足够、全面的营养，对于提高本病疗效十分重要。

3.抗生素的应用

主要是抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染常选用广谱抗生素。

4.抗胰酶疗法

抑制胰腺分泌等措施均可应用。

5.手术治疗

目前的趋势是在积极对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状已缓解之后，再采取延期手术，多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。

预后急性水肿型预后良好，但如果胆道病变治疗不彻底，一次发作后常有频繁发作的可能。出血性坏死型预后仍较严重，并可出现多种并发症。

预防积极治疗胆道疾病，可有效防止本病的发生。