[科普中国]-食管自发性破裂

食管自发性破裂系指健康人突然发生食管破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，食管壁全层破裂，故为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系，称之为食管消化性穿孔。器械损伤等外伤性穿孔，称之为非外伤性食管穿孔。

病因食管自发性破裂的原因和机理尚未完全清楚。大多数病人均先有呕吐继有食管破裂，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他食管自发性破裂的原因有分娩、车祸、癫痫等。

临床表现男性患者明显多于女性，多数为青壮年。

1.病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。部分病人有呕血。呕吐的病人往往有饮酒或过食史。疼痛有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、发绀、休克等。

2.体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状腹。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎表现。

检查1.实验室检查血白细胞计数增高。

2.X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应吞碘油拍片，明确诊断。

3.发现液气胸后，行诊断性穿刺。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

诊断1.年龄以50～60岁中年居多，男性明显多于女性，约为5︰1。

2.病史凡大量饮酒或饱食后突然出现胸痛或上腹部剧痛，均应疑有本病的可能。Barrett三联征：呼吸急促、腹部压痛、颈部皮下气肿，对诊断具有重要的价值。

3.X线检查是最重要的检查手段，不仅可以确定有无穿孔，而且可以对穿孔进行定位。

鉴别诊断本病常与其他常见心胸、胃肠疾病表现类似，最常混淆的是消化性溃疡穿孔或心肌梗死。如食管破裂入心包，与心肌梗死的鉴别更为困难。发现可疑病例时应注意与下列疾病鉴别：

1.溃疡病穿孔患者常有溃疡病史，发病突然，以剧烈的上腹疼痛为主要表现，腹部检查可见腹肌紧张，压痛反跳痛明显，腹部X线检查可见膈下有游离气体。

2.自发性气胸常有慢性阻塞性肺病史，突发的剧烈胸痛和呼吸困难，典型的X线征象为肺组织压缩向肺门部，气体常积聚于胸腔外侧或肺尖，局部透亮度增高，肺纹理消失。

3.心绞痛、心肌梗死常有高血压、糖尿病史，年纪较大，多由于劳累、进食、激动而诱发，胸痛有其特征性，含服硝酸甘油可缓解症状。

4.急性肺栓塞常见症状为呼吸困难和胸痛、咯血。检查见呼吸增快、发绀，肺部常有湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征，可有急性肺心病的相应表现，X线显示斑片状浸润，肺不张，膈肌抬高，胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏等对肺栓塞具有诊断价值，核素肺通气/灌注扫描是诊断本病最敏感的无创性方法。

5.夹层动脉瘤急起剧烈的胸痛，血压增高，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，或触及搏动性肿块也应该考虑此病。超声心动图、CT、MRI、DSA等检查均可确诊。

6.急性胰腺炎本病常有暴饮暴食、饮酒、胆结石等病史，以剧烈的上腹疼痛为主要表现。B超等影像学检查可见胰腺弥漫性或局限性肿大，血、尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高。

7.嵌顿性膈疝是指腹腔内或腹膜后的脏器通过膈肌裂孔或缺损进入胸腔的病理状态。脏器被嵌顿时可出现呕吐、胸闷、气促、发绀等症状，严重者可产生呼吸困难、循环衰竭，胸部X线检查示一侧膈面轮廓不清，于胸腔内可见肠曲充气或胃泡所致的不规则透明区，常伴液平面。通过胃肠钡餐检查或施行人工气腹一般可做出明确诊断。

8.肠系膜动脉栓塞临床表现早期呈剧烈腹痛，但体征常不明显，多伴恶心、呕吐，鲜血或黑便，甚至发生肠梗阻。患者多年纪较大，且常有心脏病病史，肠系膜血管造影可确诊本病。

并发症1.休克病人常迅速陷入休克状态，表现为躁动不安、面色苍白、脉搏细速、血压下降，如不及时抢救，病人可在短时间内死亡。

2.纵隔炎和纵隔气肿 食管破裂后，食管及胃内容物可进入纵隔引起纵隔炎，表现为高热、脉频、白细胞计数增高等。

3.液气胸 食管破裂后并有纵隔胸膜穿通，气体及食管内容物迅速进入胸腔，引起气胸、脓气胸，并出现相应的症状及体征。

4.瘘管形成 食管破裂后引起纵隔炎和胸膜炎，继而转为慢性阶段。食管与胸膜穿通处被结缔组织包绕形成食管胸膜瘘或食管纵隔瘘，食管碘水造影可证实瘘管的存在。

治疗本病一经确诊应立即给予抗生素、抢救休克，应尽早手术治疗、清除刺激性液体、缝合食管破裂。如破裂后不超过24小时，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。

食管自发性破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮肤瘘，破口自行愈合的机会甚小。

一般认为迅速确诊并进行手术修补是抢救成功的关键，手术时将食管裂口缝合，进行纵隔和胸腔引流。但是近年来也有应用内科保守治疗获得成功的病例，即在穿孔的早期应用自膨式金属支架进行填塞，如已有胸腔积液或纵隔积液则在B超引导下穿刺置管引流，同时应用广谱抗生素尤其是第三代头孢菌素和新型喹诺酮类药物，应用甲硝唑有助于治疗合并厌氧菌感染者，加强支持治疗特别是静脉全营养疗法的适当应用对加快食管穿孔的愈合有着积极的作用。一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。

预后本病的预后取决于诊断时间、破裂位置、基础疾病、食管基础情况、有无自发性壁层胸膜破裂等。

预防食管自发性破裂几乎均发生于腹内压力骤然升高的情况。压力升高的速度比压力升高的绝对值更为重要。最常见的原因为呕吐。呕吐发生时，胃幽门部收缩使胃内容物不能向下推进，同时膈肌和腹肌急剧收缩致使腹内压力迅速升高。因此，防止腹内压骤然升高，是预防的关键。