[科普中国]-上干型胸廓出口综合征

在解剖上，上干位于前、中斜角肌肌腹之间，无卡压的基础，而颈5、6神经根在出椎间孔处被交叉的前、中斜角肌腱性起始纤维包绕，才是卡压的基础所以作者将上干型胸廓出口综合征称为颈56神经根卡压。以往一直认为上干型胸廓出口综合征很少见，仅占胸廓出口综合征的4%～10%，其实该病在临床上很常见。主要原因是误将这类胸廓出口综合征归纳到神经根型颈椎病中两者的病变均是神经根受压，且受压部位仅相差数毫米至一两厘米，临床上确实很难鉴别。随着对颈肩痛的深入研究，人们发现颈5、6神经根卡压不仅可独立存在，还可合并有颈5、6以及颈5、6脊髓受压型颈椎病，也可合并下干型胸廓出口综合征。

病因是由于颈5、6神经根在出椎间孔处被交叉的前、中斜角肌腱性起始纤维包绕所致。

临床表现大多数患者均有较长的颈肩痛病史，并作为颈肩病或肩周炎治疗。近半数被误诊为颈椎病，另有2/5患者被误诊为肩周炎及肩关节冲击症。

本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适，可向肩肘部放射，患肢无力，睡觉时患肢酸困可伴有头晕耳鸣等症。

检查1.体征检查

检查时应仔细观察体形、姿势、双肩的对称性及患侧上肢是否有肌萎缩，仔细检查颈部、肩部是否有压痛点，检查上肢的肌力肌张力、感觉及尺桡动脉搏动的情况，常规做Adson、Wright、Roos试验。绝大多数病例在胸锁乳突肌后缘中点有压痛，另有半数于肩胛骨内上角内侧有压痛。三角肌区及上臂外侧感觉减退者占80%以上，其中15%伴有前臂内侧感觉迟钝。另有半数病例肌力减弱，主要为冈上肌、冈下肌三角肌及肱二头肌并出现肌萎缩征。

2.肌电图检查

仅少数患者出现阳性后果。15%患者的三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二头肌呈单纯相，不足10%的病例在肌电图上表现为三角肌冈上肌和冈下肌有纤颤电位。

3.X线检查

颈椎X线平片可见颈椎椎体有明显增生性改变及椎间隙狭窄，前者占70%左右，后者占50%；此外，约1/3的病例出现颈椎生理弧度消失、变直和横突过长；另有10%的病例可有颈肋和椎体前缘骨增生呈鸟嘴样。

4.MRI检查

约有1/3病例出现椎间盘向后膨出征，但大多数病例可无异常所见。

诊断对颈肩部及上肢有酸痛、乏力及肌肉萎缩，合并下述情况之一者，要考虑本病的可能性：

1.肩部肌肉萎缩，肩外展肌肌力减弱，肩及上臂外侧感觉改变。

2.前臂内侧感觉明显改变。

3.锁骨下动脉或静脉有受压征象。

4.颈椎片可见颈肋或第7颈椎横突过长。

5.肌电图检查提示上干的分支传导速度减慢。

6.排除颈椎病等其他疾患。

鉴别诊断主要是与颈5、6神经根型颈椎病相鉴别。

治疗1.保守治疗

（1）颈部局部封闭治疗 在颈部压痛最明显处局部封闭，如用曲安奈德，则每隔1～2周注射1次，4次为1个疗程；如用地塞米松棕榈酸酯（利美达松）加布比卡因，则每个月局部封闭1次，连续3～4次。

（2）颈椎牵引牵 引重量在5～7kg，以患者感到舒适为度，每天30分钟，连续1个月。约半数患者经局部封闭和牵引后颈 肩部疼痛消失，2～3个月后又感不适，再做牵引或局部封闭又可使症状消失。少数病例经月余的局部封闭和牵引后颈肩痛明显好转，肩外展力量也有所增加，但症状难以完全消失。个别病例保守治疗效果较差，局部封闭仅能维持颈部不痛1～2天占1/10左右，而且对牵引亦无效果对非手术疗法无效者，则需做手术治疗。

2.手术治疗

（1）手术指征 ①颈、肩及背部疼痛严重，已影响工作、休息经保守治疗无效者。②肩外展肌肌力、屈肘肌肌力明显降低或肩外展动作不能完成者，以及肩部肌肉萎缩者。上述2点均应排除椎管内病变及侧隐窝内的椎间盘突出。

（2）术式选择 ①对严重颈肩背痛影响休息和工作上肢感觉明显减退，且伴肩外展肌肌力降低，外展仅达45°～60°，肩部三角肌萎缩及曾经保守治疗月余无效者，可选择前、中斜角肌和小斜角肌切断术。术中可以发现前、中斜角肌腱性组织的比例增多，三角肌萎缩及颈5神经根变细变硬，个别病例在上干处有神经瘤形成，神经干变黄色。对颈5神经根被致密的纤维组织包绕者，可行颈5神经根松解术，直至颈5椎间孔处。术中用醋酸曲安奈德5ml注入颈5～胸1神经根，上、中下干部的神经外膜下，以及被切断的肌肉组织断端（术前在相同体位标记好颈部压痛点术中发现此点正好在颈5神经根处）。术后大多数病例颈肩痛消失，感觉恢复正常，肩外展肌肌力屈肘肌肌力亦恢复正常。②手术时机可选择在颈肩部疼痛最严重时，疗效一般较佳，且复发率低。