[科普中国]-重金属中毒性肾病

重金属中毒性肾病是由于长期接触重金属后引起的急、慢性肾损伤。金属可按密度的大小分为重金属和轻金属，密度大于4.5kg/m3者称为重金属（一般是指比重超过5的金属元素）。重金属中毒性肾病与重金属的职业接触和环境接触密切相关。因大多数重金属均有肾毒性。

重金属引起的肾损害与个体素质、重金属浓度以及接触时间长短有关，其肾损害可呈急性也可呈慢性，肾小球和肾小管均可受累。不同重金属引起的肾损害主要的受损组织是肾小管，其损伤机制为直接的毒性作用。在出现肾病综合征的病例中，肾小球亦受到损伤，其机制为免疫损伤。在临床上，急性大剂量接触表现为急性肾衰竭，而长期小剂量接触主要表现为单纯小管功能障碍或慢性小管间质肾病。大剂量短期接触重金属可导致肾小管坏死，但是目前职业环境中由此引起的急性肾衰竭很少见，这与职业环境较过去有极大改善有关。目前，各种职业环境的重金属接触量均被控制在阈限制量（TLV）内。与之相反，更多的肾小球肾炎和小管间质疾病被认识到与重金属长期小剂量接触有关，近年来发现多种低分子量蛋白能与某些重金属特异性结合，如镉、汞、铅等，由此解释了小管损害的发病机制。慢性小管间质损害多数与接触铅和镉有关。铅和镉与肾脏有很强的亲和性，且半衰期长，分别为30年和10～30年，所以铅和镉的慢性肾损害可以不发生在与之接触的若干年内，而发生在停止接触数年后。

病因由于长期职业接触、环境污染、误服和重金属制剂的应用等，使重金属经消化道、呼吸道或皮肤吸收入体内，引起肾损伤。重金属蛋白结合物经肾小球滤过后由近端小管重吸收，蛋白在此被分解，重金属释放出来而发生毒性效应。在其他与小管重金属损伤有关的因素中，最重要的可能是重金属与肾脏的亲和性、半衰期以及重金属本身的毒性。

临床表现重金属所致中毒性肾病临床表现复杂，既有全身症状也有典型的肾脏损害表现。

1.肾脏表现

（1）肾前性肾功能不全 常发生在肾小管坏死之前，由于重金属直接或间接作用，引起外周循环衰竭、肾血管痉挛而导致肾功能不全。临床表现为肾小球滤过率下降，血清肌酐及尿素氮升高，但肾小管功能一般正常。

（2）急性肾小管坏死（ATN） 由于重金属直接毒性、血红蛋白管型堵塞小管腔、肾缺血等因素可致急性肾小管坏死（ATN）。临床表现为急性肾衰竭及明显的肾小管功能障碍，如尿渗透压降低、尿钠升高、尿比重降低等。

（3）慢性肾小管功能不全 此为低剂量重金属所致慢性肾毒性的常见表现，主要为近曲小管功能障碍，临床上出现低分子蛋白尿、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等范科尼综合征的表现。

（4）慢性间质性肾炎 主要见于急性中毒性损伤后遗症或慢性肾小管损伤晚期，临床表现较隐匿，临床有多尿、夜尿增加、烦渴等症状，往往在出现慢性肾衰竭时才被发现。

（5）肾病综合征 由重金属对肾小球造成的免疫损伤所致。以汞、镉、金等引起者多见。临床上主要表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，伴或不伴水肿及高脂血症，肾功能多正常。

2.肾外表现

肾外表现因重金属种类的不同而异，常见的有头痛、发热、口腔炎、胃肠炎、腹痛、肺炎、肺水肿、皮疹、肌肉麻痹、中毒性脑病、贫血、黄疸、肝脏损害等。

如慢性铅中毒，其临床主要特点是一种潜在性、进行性疾病，早期难于通过一般的肾功能检查发现。铅肾病时肾血流减少，肾小球滤过率降低，有不同程度的高血压和高尿酸血症，50%的病例有痛风发作。部分病例有微量蛋白尿、高钾血症及肾小管酸中毒。随着小管变性、间质纤维化和钙化，缓慢发展到慢性肾衰竭。目前认为潜在的或有临床症状的铅中毒均可发展为慢性肾衰竭。在急性铅中毒的儿童和实验动物中，近端小管功能障碍表现为经典的范科尼综合征。非特异性血管损害与高血压的发生有关。慢性肾衰竭发生于长期的铅接触之后，可无其他铅中毒症状急性发作的病史。饮食、紧张等因素可引起骨铅沉积的缓慢释放，促进肾损害的进展。在慢性铅中毒患者中常见动脉高血压。长期接触铅的工人，慢性肾衰竭以及其他与动脉高血压相关的疾病（心力衰竭、脑血管意外等）引起的死亡明显增加。

检查1.实验室检查

（1）尿液检查 以蛋白尿，即低分子蛋白尿为主，可有血尿、血红蛋白尿及管型尿，尿酶升高如NAG，尿微量蛋白如RBP、α1-MG、β2-MG升高，尿钙、尿磷升高，尿糖阳性，氨基酸尿，尿液呈碱性。

（2）肾功能检查 内生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐、尿酸升高，核素肾图常呈抛物线型肾图，GFR下降。

（3）生化检查 可有低血钾、酸中毒、高尿钙、高尿磷，血SGPT升高，黄疸指数升高等。

（4）各种重金属含量的测定 有条件者作尿铝、尿镉、尿金等测定，以明确重金属中毒的种类和含量。

2.其他辅助检查

（1）影像检查 X线或B超检查可发现肾钙化、肾结石。

（2）肾活检 ①由直接毒性作用和肾缺血性肾小管损伤，引起急性肾小管坏死时，光镜显示近端小管上皮细胞变性、坏死，管腔扩张，小管周围的间质充血、水肿、炎细胞浸润。②慢性间质性肾炎时，可见肾间质大量淋巴细胞及浆细胞浸润，间质纤维化，肾小管扩张或萎缩；严重者整个肾脏弥漫纤维化；肾血管及肾小球皆受累。③出现肾病综合征时，光镜可见膜性或增生性肾小球改变，电镜下基底膜增厚或系膜表面有电子致密物沉积，免疫荧光提示IgG、IgM、C3颗粒状在系膜或毛细血管壁沉积。

诊断对于有某种重金属的接触史，临床上出现尿检异常，肾功能的改变，尿糖阳性，氨基酸尿，尿钙、尿磷升高及有关重金属中毒的肾外表现，测定尿中某种重金属的含量超过正常值的患者，即可诊断本病。

例如铅肾病的诊断，由于铅肾病症状的非特异性和多样性，临床诊断比较困难。对于有职业性铅接触史的慢性肾衰竭患者，应考虑铅肾病的诊断。由于铅接触可能是非职业性的，如有下列表现也应考虑铅肾病的诊断：

1.肾功能衰竭之后出现痛风。

2.高血压之后出现痛风，并较快发生慢性肾衰竭。EDTA移动试验铅排出量增加可以肯定铅肾病的诊断。在组织内没有铅储留的非接触者，尿铅排出量一般不大于3.14μmol/24h。在慢性肾衰竭的个体中，可收集3～4天尿，如果该个体无铅接触，尿铅排出量也不应大于3.14μmol。X线荧光分析可以判定骨铅含量。肾活检或尿沉渣检查发现近端小管细胞核内嗜酸性包涵体也可帮助确立诊断。

鉴别诊断1.特发性范科尼综合征

无重金属接触史，主要由于先天性肾近曲小管的多种重吸收功能缺陷所致，引起肾小球滤出液中葡萄糖、氨基酸、钙、磷以及碳酸氢钠等回吸收均发生障碍。

2.特发性尿钙增高症

肾小管重吸收钙能力降低，以致尿钙排出增加，易引起尿路结石及骨质疏松，为原发性肾小管缺陷。由于肠道钙吸收亢进，肾小管重吸收负荷过重所致。

3.药物性间质性肾炎

有滥用止痛药及肾毒性抗生素（庆大霉素、两性霉素B、环孢素A等）史，表现为蛋白尿、血尿等，重者可出现急性肾衰竭。

并发症重金属所致中毒性肾病临床表现复杂，除有典型的肾脏损害表现外，主要并发全身疾病如中毒性脑病、贫血、黄疸、肝脏损害等。铅肾病常并发痛风，约占发病率的50%。

治疗1.治疗原则和方法
重金属中毒治疗的关键在于预防，一旦出现症状，应立即停止接触。急性中毒者应立即洗胃，应用解毒剂及紧急透析治疗。

（1）立即离开中毒现场 针对不同重金属给予一般处理，如紧急洗胃、更换污染衣物、全身淋浴、口服碱性药物，应用泼尼松龙（氢化强的松）静脉滴注等。

（2）解毒药物应用 根据重金属的种类应用依地酸钙钠（EDTACa-Na2，依地酸二钠钙）、二巯丙磺钠（二巯基丙磺酸钠）、二巯丁二钠（二巯基丁二酸钠）等静脉滴注，有助于迅速排毒。

（3）透析治疗 危急病例如急性肾衰竭、少尿或无尿、高血钾等危及生命时，需立即进行腹膜透析或血液透析治疗，可以迅速清除毒物。

（4）对症处理 针对重金属中毒的临床表现，积极进行对症处理，如碱化尿液，纠正贫血，保肝，防止消化道出血以及全身支持疗法等。

2.常见重金属的肾毒性及处理

（1）汞 汞中毒的防治关键在于预防，中毒一旦确诊，应立即脱离接触，用二巯丙磺钠（二巯基丙磺酸钠）、二巯丁二钠（二巯基丁二酸钠）行驱汞治疗。急性汞中毒出现急性肾衰时应给予透析治疗，或配合小剂量药物促排。

（2）铅 铅中毒的治疗，首先是脱离环境停止接触，一般应用Na2-Ca-EDTA（依地酸二钠钙）静脉滴注，用二巯丁二钠（NaDMS）注射或二巯丁二钠（DMSA）口服治疗，对于慢性肾衰者治疗同一般保守疗法；临床上常用促进铅排泄的螯合剂，如依地酸（EDTA）、枸橼酸钠（柠檬酸钠）和二巯丙醇（BAL）。控制高血压。对尿酸血症和痛风可行对症处理。与单纯依地酸（EDTA）治疗比较，ED-TA滴注和血液透析联合治疗对急性铅中毒的铅清除效果非常迅速，但对迅速逆转慢性肾损害效果不肯定。

（3）镉 镉中毒的治疗较为棘手，镉致慢性肾损伤多不可逆，即使停止接触，病变仍可进展。巯基络合剂对镉虽有很强的亲和力，但形成的复合物不稳定，被肾小管重吸收后在肾聚集反起到强化其毒性作用，故被列为镉中毒禁用药。氨羧络合剂的治疗作用不大。近年来，研究发现二巯代氨基酸盐类可有效驱排肾镉，可能会成为治疗镉中毒的主要药物。

（4）砷 砷中毒的治疗除应用二巯丁二钠（二巯基丁二酸钠）或二巯丙磺钠（二巯基丙磺酸钠）排砷外，应早期进行透析及换血疗法，以有利于病情改善，并用碱性药物以减轻血红蛋白堵塞肾小管。

（5）铬 急性铬中毒主要是对症治疗和保护肝肾功能，早期透析治疗有助减轻铬中毒。硫代硫酸钠、二巯丙磺钠（DMPS）有一定驱排铬作用。

预后重金属中毒如不早期发现和治疗预后不良。

预防重金属中毒的关键在于预防，避免接触各类易引发急性中毒性肝肾功能损害的重金属，可有效预防本病发生；一旦出现症状，应立即停止接触。急性中毒者应立即洗胃，应用解毒剂及紧急透析治疗，努力防止全身及肾功能损害加重而导致急性死亡。