[科普中国]-新生儿柯萨奇病毒B感染

柯萨奇病毒B(CVB)感染自1954年美国纽约州柯萨奇镇发生被报道以来，除引起新生儿散发感染外，陆续在世界的某些地区发生了多次流行，主要侵犯免疫力低下的新生儿和卫生条件差的地区，临床以心肌、脑等众多脏器炎症损害为特点。本病严重的暴发流行病死率曾高达26%～69.4%，对新生儿危害较大，已引起世界范围新生儿学者重视。近年来我国北京、黄山、沈阳等地区，在婴儿室内也相继发生了不同规模的流行。

流行病学本病易发生于温、热季节，在亚热带和热带全年都可发病，传播地区极广。病毒的携带者及患者均为传染源。病毒主要从粪便排出，也可从咽喉部排出。患者脑脊液、血液、胸腔积液、骨髓、唾液、尿中均可分离出病毒。主要通过肠道传播，也可从污染的手、食品、衣服、用具等传播。在婴儿室内的柯萨奇病毒感染患儿、医护人员以及哺乳的产妇均可成为本病散发或流行的传染源。

20世纪70年代初已报道病毒可经胎盘传播，而且认为与先天性心血管畸形有关。Brown和Karunas等对630名各类畸形婴儿母亲用中和试验检测针对CVB1～CVB5的抗体，结果发现母亲于妊娠早期受CVB3和CVB4感染者，婴儿患先心病的机会较对照组多。根据流行病学调查的结果推算，孕妇患CVB3感染者，婴儿心血管畸形的几率约为0.9%。Dolldorf证明：母体病毒血症较易经胎盘传染给胎儿。新生儿感染多为无症状的亚临床型，从患儿的胎盘中分离出病毒，证实了宫内感染的存在。

病因柯萨奇病毒属于RNA病毒类，小RNA病毒科，肠道病毒群，在室温下相对稳定，当环境温度增高至50℃时仅存活1小时。该病毒对酸性环境耐受性较强，对抗生素、化学药物不敏感，但对氧化剂敏感，易于被1%高锰酸钾、1%过氧化氢或含氯氧化剂杀灭。依据对脏器的损害特点，柯萨奇病毒分为A与B两组，A组主要引起神经、肌肉及全身感染表现，发生无菌性脑膜炎、麻痹性疾病、上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎等。B组主要侵犯心、脑、肝及其他脏器，引起心肌炎、心包炎、病毒性脑炎等。柯萨奇病毒B组用中和试验和补体结合试验测定抗原可分为6型（CVB1～6），据近年报道以CVB3、CVB5型感染对新生儿危害最大，发生率也最高。

临床表现新生儿柯萨奇病毒感染的潜伏期可有很大差异，一般在生后7～14天。经宫内垂直感染者多在生后5天内发病，生后感染者多在5天后发病。潜伏期长短也与不同血清型、新生儿个体因素（胎龄、日龄、免疫状况等）有关。轻型新生儿CVB感染可无明显临床表现，而严重者可侵犯多脏器系统，甚而致死。CVB的不同血清型感染，可有相似的临床表现；而同一血清型的不同个体感染，其临床表现可有很大差异。

1.发热及败血症样表现

多数患儿起病急剧，出现发热，体温多在38℃以上，热型不规律，持续数天甚至10余天后逐渐恢复。发热期间可伴有激惹、吃奶少、呕吐、腹泻等神经、消化系统症状，随着体温恢复而好转，多数自愈。中、重度病例急期伴有败血症样全身表现，发病1～2天后可出现休克、黄疸、肝脾大、呼吸困难、抽搐，甚而有DIC、肺出血、心力衰竭、呼吸衰竭，急剧死亡。

2.心血管系统表现

此型多为CVB2～4感染，主要表现严重的心肌损害。此型多在生后5～9天发病，可先有发热、神萎、腹泻、拒乳，数天后出现心肌炎体征，如心动过速、心脏扩大、奔马律、面色苍白、呼吸困难、血压下降等心力衰竭或心源性休克表现。心电图显示低电压、T波低平或倒置、P-R间期延长及各种心律失常。超声检查可有广泛心肌损害。如病情进展迅速，可危及生命。部分病例有惊厥、昏迷和肝损害者又称为脑-肝-心肌炎，此型病情危重。

3.多脏器系统功能损害

新生儿CVB的暴发流行感染的中、重型病例常伴有心、脑、肺、肝、肾、血液各系统多脏器损害，甚而出现多脏器功能衰竭（MOF）。中枢神经系统损害除昏迷、抽搐外，可有前囟张力增高、肌张力改变、反射异常等。脑脊液蛋白增加，糖、氯化物正常，细胞数一般在500/mm3以下。多数资料报道神经系统损害多在7～10天恢复。消化系统损害以胃肠道症状和肝损害为特征，可有腹胀、恶心、呕吐、肝脾肿大、肝功能障碍、谷丙转氨酶（ALT）增高、黄疸。肾损害表现尿少、无尿、水肿、血尿、蛋白尿、氮质血症等急性肾功能衰竭表现。肺损害主要为肺炎和肺出血。临床可有呼吸困难、发绀、肺内啰音，胸片显示肺纹理增强、斑片状阴影。血液系统损害包括出血倾向、皮肤出血点、淤斑以及血小板计数下降和DIC改变。

检查1.实验室检查

实验室检查是本病早期和确定诊断的主要依据，主要包括病毒分离、血清学特异性抗体的检测等。

（1）病毒分离应早期进行CVB分离培养，以提高病原的阳性检出率。标本可选择患儿的分泌物（咽拭子、直肠拭子、粪便等）、血液、脑脊液及组织细胞等，通过海拉（Hela）细胞和人胚肺成纤维细胞传代培养，直至细胞出现（++）～（+++）的病变为阳性。注意必须从患儿体液（血液、脑脊液、心包液等）中或尸检脏器组织中分离出病毒。临床出现某些典型综合征（如脑膜炎、心肌炎等），从咽拭子、粪便中重复分离出相同血清型病毒才有诊断价值。

（2）血清学检测主要应用的方法有中和试验和间接免疫荧光技术。中和试验是病毒在活体或细胞培养中被特异抗体中和失去感染性的一种检测方法，用来检查患儿血清中抗体增长情况或检查人群中隐性感染后抗体水平。中和抗体特异性较高，维持时间较长，适宜流行病学调查。临床较常应用间接免疫荧光试验。免疫荧光技术既可以直接检测病毒抗原，也可利用其间接免疫荧光试验测定CVB抗体，即特异性IgM，后者是目前本病临床上有效而快速的血清学诊断手段。

（3）PCR检测及斑点杂交分子病毒学技术应用于病毒病原学诊断，用核酸杂交的方法检测血清及心肌标本中的肠道病毒DNA及RNA，此方法敏感性强、特异性高且具有快速的特点，适于临床应用。

（4）骨髓检查可有粒、红系增生活跃，少数病情重者有红系增生低下。

2.其他辅助检查

（1）心电图检查显示低电压、T波低平或倒置、P-R间期延长及各种心律失常。

（2）超声检查可有广泛心肌损害。

（3）X线检查胸片显示肺纹理增强、斑片状阴影。

诊断应从本病患儿的临床特点和流行病学资料两方面分析提出。

1.婴儿的临床特点

围产新生儿发病急剧，有不明原因的发热；有上呼吸道感染或败血症样表现，合并心肌损害；有感染的临床表现，但病情进展迅速，病情危重，不支持细菌感染者。

2.流行病学资料

新生儿集中发病，夏秋季节；母亲或婴儿室医护人员近期有发热等感染病史，同婴儿室有类似上呼吸道感染、发热患儿同期发病或相继起病者。

上述临床特点结合实验室检查和辅助检查可确诊。

鉴别诊断和败血症相鉴别，和TORCH综合征相鉴别。

治疗目前尚无特殊有效的治疗方法。主要治疗原则是在加强隔离护理基础上，积极对症治疗，保护心功能维持水电解质平衡，纠正体液酸碱紊乱、提高免疫功能，防治继发感染。

1.加强隔离护理

对疑诊或确诊新生儿CVB感染患儿均应给以有效隔离，奶具、医疗用品、生活用品均应单独清洗消毒。

2.对症处理

脑膜炎型有惊厥时应给予苯巴比妥（鲁米那）、水合氯醛或地西泮（安定）；脑水肿、颅内压增高给予甘露醇、呋塞米等脱水剂；有休克、酸中毒应在扩容、纠酸基础上，加用血管活性药物如多巴胺、酚妥拉明等；DIC可给肝素（早期高凝阶段）；有严重出血、高胆红素血症可采用输血换血等疗法。本病病程中常并发细菌感染，可应用敏感抗生素对症治疗。

3.治疗心肌炎

可试用营养心肌药物如维生素C，1,6-二磷酸果糖，有心力衰竭时可使用利尿剂，强心剂。

4.支持治疗

干扰素是一类在同种细胞上具有广谱抗病毒活性的蛋白质，已陆续报道在CVB感染中有一定疗效。

预防严格消毒隔离，接触新生儿前严格洗手是预防本病的关键。