[科普中国]-枸橼酸杆菌肺炎

枸橼酸杆菌肺炎（Citrobacter pneumonia）是由枸橼酸杆菌感染引起的肺部炎症。枸橼酸杆菌为肠杆菌科枸橼酸杆菌属，它包括三种，即异型枸橼酸杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌和无丙二酸枸橼酸杆菌。枸橼酸杆菌肺炎多见于医院获得性感染，临床表现与一般急性细菌性肺炎相似。主要症状为畏寒、发热、咳嗽、咳黄痰或白黏痰、胸痛，呼吸困难。部分患者可有腹痛、腹泻等消化道症状。

病因枸橼酸杆菌肺炎是由枸橼酸杆菌感染肺部引起的肺部炎症。

临床表现1.症状

主要症状为畏寒、发热、咳嗽、咳黄痰或白黏痰、胸痛，呼吸困难。部分患者可有腹痛、腹泻等消化道症状。由于枸橼酸杆菌肺炎可见于脓毒症性肺炎，这时全身中毒症状较明显。但对于原有慢性阻塞性肺病等继发的枸橼酸杆菌肺炎，症状可不典型，可因原发病的存在而掩盖了肺炎的症状。患者可表现为高热，咳黄痰增多，呼吸衰竭、心衰，或原发病情加剧。

2.体征

可有呼吸音增粗，患病部位早期呼吸音减低，消散期可闻及湿性啰音。当出现肺叶、段实变时，可于相应肺叶、段出现语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音或湿性啰音。如并发胸腔积液，可有积液侧语颤及呼吸音均减弱。此外，部分病情严重的患者可有呼吸急促，发绀，血压下降、黄疸等。

检查1.实验室检查

（1）血常规外周血白细胞及中性粒细胞计数可增高，但部分感染严重的患者可出现计数降低。

（2）痰液涂片可发现大量革兰阴性杆菌。

（3）动脉血气分析重症肺炎患者PaO2可下降，部分患者可伴PaCO2升高。并可有不同程度的酸碱失衡。

（4）血生化检查部分患者可有尿素氮、肌酐、转氨酶、胆红素升高等。

2.病原学检查

（1）血培养枸橼酸杆菌肺炎在脓毒症患者多有血培养阳性。一般血源性枸橼酸杆菌肺炎的血培养阳性率较高。有时血培养阴性，而骨髓培养阳性。

（2）痰培养此法简单、方便、患者易接受，但易受上呼吸道寄殖菌污染，影响结果的准确性。选择患者用3%过氧化氢清洁漱口后用力咳出下气道内痰，根据痰涂片在低倍显微镜视野中上皮细胞和白细胞数量或比例判定合格的痰标本，可大大提高阳性率和诊断的准确性。

（3）下呼吸道分泌物培养较准确，但有一定创伤性。

（4）胸腔积液、脑脊液、尿液等培养经上述方法检查，可得到枸橼酸杆菌的阳性结果。

3.辅助检查

X线检查或胸部CT检查，枸橼酸杆菌肺炎的影像改变主要表现为支气管肺炎，可为局灶性浸润阴影或弥漫性双侧下肺浸润阴影，肺小脓肿。

诊断根据病史、临床表现和胸部影像学以及病原学检查结果作出诊断。

治疗治疗原则是选用敏感的抗生素杀灭病原体，加强支气管分泌物的引流，改善肺气体交换，加强原发病及营养支持治疗，防治并发症。

1.抗生素治疗

早期选用敏感抗生素是治疗的关键。现在认为第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物对枸橼酸杆菌仍有较强的抗菌活性。不同的枸橼酸杆菌种对抗生素的敏感性差异很大。因此，抗生素应用应以药敏为依据，选用头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。在药敏前，经验性抗感染治疗可选用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物联合氨基糖苷类如阿米卡星（丁胺卡那霉素）等。在应用抗生素时应注意下列几点：

（1）用抗生素前送血、痰等作细菌培养及药敏试验，并询问过去有无应用抗生素，种类、剂量、用药方法及疗效，以便考虑有无耐药菌株。

（2）应定期检查细菌及药敏，据药敏结果及疗效反应调整抗生素，对尚无药敏结果者可用一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素联用氨基糖苷类如阿米卡星等。

（3）应遵循早期、足量、静脉用药及足够疗程的原则，对危重患者，宜二联联合用药，对伴有菌血症的枸橼酸杆菌肺炎患者宜用药4～6周。但要注意检测肝肾功能。

（4）对伴有中性粒细胞计数减少的患者，宜选用有效抗生素治疗，如哌拉西林/三唑巴坦联合阿米卡星（丁胺卡那霉素）或拉氧头孢（羟羧氧酰胺菌素）或用亚胺培南等治疗。

2.促进排痰，纠正缺氧

对于枸橼酸杆菌肺炎，应鼓励患者咳嗽、排痰；对痰黏稠者，可在补充水分的同时进行雾化吸入排痰，应用支气管扩张药，祛痰药，以保持呼吸道通畅。吸氧或使用呼吸机辅助通气有助于及时纠正低氧血症，防止心、肾、肝及脑功能衰竭的发生。

3.营养支持治疗

枸橼酸杆菌肺炎伴有原发病及并发症者，要积极治疗，并补充足够营养。对严重患者可适当输新鲜血浆、人血白蛋白、人血丙种球蛋白（丙种球蛋白），对白细胞或粒细胞计数减少者，在积极抗感染治疗的同时，也可使用重组人粒细胞集落刺激因子治疗。加强护理，可防止交叉感染。