[科普中国]-亚急性联合变性

亚急性联合变性是由于某种生血因子和维生素B12缺乏引起的脊髓后、侧索的神经变性疾病，有时亦累及周围神经。临床上以锥体束损害及深感觉障碍为主要表现，常与恶性贫血一起伴发。

病因近年研究提示脊髓亚急性联合变性有自身的免疫学发病基础，自身遗传素质可能起重要的作用，自身免疫功能紊乱，可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体，胃黏膜淋巴细胞浸润，影响胃的泌酸功能和内因子的分泌，在自身免疫萎缩性胃炎患者中，抗IF免疫球蛋白可能与维生素B12的选择性吸收障碍关系密切，消化道疾病，胃肠道切除术后均可直接影响维生素B12的吸收而导致维生素B12缺乏，有资料表明部分胃切除患者15%有显著的血清维生素B12含量下降，先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱，均可影响维生素B12的代谢过程，亦有报道母乳喂养的婴儿，由于母亲摄入维生素B12过少而致婴儿发病。

临床表现男女均可累及。一般中年后起病（40～60岁）。病情逐渐加重。主要是脊髓后索、皮质脊髓束和周围神经损害的表现，也可有视神经损害。可有精神症状和脑部症状，但较少。

最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺、烧灼、发冷等感觉异常，尤以下肢为甚。感觉异常可向上伸展到躯干，在胸腹部产生束带状感觉。脊髓侧索变性时出现两下肢无力或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进和锥体束征阳性。后索变性时，下肢震动觉和位置觉等深感觉减退。因深感觉障碍产生不同程度的下肢共济失调，肢体动作笨拙，步态不稳，容易跌倒，闭目或在黑暗行走时更为明显，肌张力和腱反射减退或消失。晚期有括约肌症状。周围神经变性时，产生手套或袜子样分布的浅感觉减退或消失，腓肠肌压痛和肢端无力等。临床体征的轻重程度根据病变对周围神经、后索及锥体束影响的相对严重度而定。

脑神经中除了视神经病变所表现的暗点、视力减退或失明外，一般不受影响。约5%患者有视神经损害。

少数患者出现猜疑、妄想、躁狂，后期有嗜睡、谵妄、痴呆、Korsakoff综合征，或严重情绪低落，甚至出现抑郁等精神症状。

部分患者有胃酸缺乏。一部分患者有轻度或严重的贫血，偶尔周围血象正常，但骨髓中有恶性贫血的表现。可有轻微的舌炎，心慌、头昏、双下肢乏力和轻度水肿。有胃肠道疾病伴发时，有食欲减退、便秘或腹泻等。

早期进行治疗者，神经症状大多恢复。肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。

检查1.血象和骨髓象

贫血大多较严重，属大细胞正色素性贫血。MCV增高，MCHC正常，中性粒细胞分叶核过多，骨髓红细胞增生显著，有巨幼红细胞，粒：红比例降至1：1。血象和骨髓象均提示巨幼细胞性贫血。

2.胃液分析

进行快速组胺试验，做胃液分析可发现抗组胺胃酸缺乏。抗体测定部分患者血中可检测到抗胃壁细胞抗体或IF抗体。

3.Schiling试验

口服放射性核素57Co标记的维生素B12，测定其在尿、便中的含量，对确定维生素B12缺乏的原因很有意义，是较为敏感的检测方法。正常人吸收量为62%～82%，尿排量为7%～10%。

4.血清维生素B12测定

正常含量为140～900ng/L。当低于100ng/L时，有诊断意义。

5.尿甲基丙二酸测定

由于维生素B12缺乏，甲基丙二酰CoA不能转化为琥珀酰CoA，患者尿中甲基丙二酸含量增高，故测定尿中甲基丙二酸，可进一步支持该病诊断。目前尚缺乏简便准确的测定方法。

6.脑脊液检查无异常。

（1）脊髓CT、MRI检查 损害区域可显示髓鞘肿胀，断裂而脱失征候。

（2）肌肉活检 可发现轴突终末前部及终板有异常。

诊断根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

治疗尽快纠正贫血，可用维生素B12或弥可保肌注，必要时补充铁剂，叶酸、维生素B1，其他对症治疗。早期诊断、及时治疗；一旦确诊或拟诊立即开始大剂量维生素B12治疗；加强营养，加用其他维生素；对瘫痪肢体应加强功能锻炼，进行理疗和康复医疗。

预后早期进行治疗者，神经症状大多恢复，在发病3个月内进行充分治疗，常可获得完全恢复，病程后期则疗效甚差，肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差，故早期诊断，早期治疗对该病预后极为重要。