[科普中国]-胸导管损伤

胸导管位于后胸壁胸膜外，胸部穿透伤或钝性创伤均可损伤胸导管。如胸膜同时破裂，乳糜液直接流入胸膜腔形成乳糜胸；如胸膜完整，流出的乳糜液先积聚在胸膜外，逐渐增多，压力增大，胀破胸膜，溢入胸腔再形成乳糜胸。损伤性乳糜胸发病率较高，许多只有少量乳糜液的病例难以查出，在诊断成立前已被吸收。

病因1.颈胸部开放性损伤

颈、胸部的刀刺伤、子弹、弹片的穿通伤可造成胸导管损伤，少见，常合并更严重的其他损伤，早期不易发现。

2.颈胸部闭合性损伤

胸部钝挫伤、爆震伤、挤压伤或剧烈咳嗽，均可损伤胸导管。另外，锁骨、肋骨或脊柱骨折的断端也可损伤胸导管。

3.手术损伤

胸导管附近的手术操作均有可能损伤胸导管主干及其分支而导致术后乳糜胸。

临床表现1.外伤性胸导管损伤

开放性胸外伤造成胸导管损伤，常同时有严重的脏器损伤，有时来不及抢救即死亡，有时在剖胸手术处理内脏损伤后，发现乳糜胸才明确有胸导管损伤。闭合性损伤所致的胸导管裂伤部位多在膈肌上方，乳糜液先聚积于后纵隔，继而破入胸膜腔；常为右侧乳糜胸，也可为左侧或双侧乳糜胸。伤后常有数天或数周不等的潜伏期，有时长达数月。病人突然发生气短、呼吸困难，甚至发绀，心率增快，脉搏变弱，血压降低等类似休克的症状，继而胸腔大量积液，穿刺抽液最初为血性液体，然后变为典型的乳白色乳糜液；穿刺抽液后，病人气短、呼吸困难缓解，但不久后症状又复发，需反复胸穿抽液。病人迅速消耗，进行性脱水、电解质紊乱、营养不良；最后造成全身衰竭而死亡，也可因抵抗力低下而发生严重感染或败血症而死亡。

2.胸部手术后乳糜胸

临床表现为术后胸腔引流液异常，随着胸液的丢失增多和支持治疗的情况不同，逐步表现出脱水、低钠、低钾、酸中毒等消耗症状，严重者因衰竭而死亡。通常胸部手术后第3天的胸腔引流量仍不少于500ml，若除外其他原因，绝大多数合并了乳糜胸。

检查1.实验室检查

乳糜液色白、碱性、无菌生长，所含淋巴细胞计数增高，明显高于多核细胞，蛋白质含量可达40～50g/L，显微镜检可见许多可折射的脂肪小珠。放置后分为3层，上层为黄色奶油状的脂肪层，加入乙醚可以澄清，或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。可以同时做胸液和血液中脂检查，若胸液中的胆固醇和三酰甘油中脂的含量显著超过血液中的含量，也可帮助确立乳糜的诊断。

2.其他辅助检查

一些特殊检查方法可以作为外伤和术后乳糜胸的辅助诊断方法，操作复杂，仅在特殊病例才应用。

（1）淋巴造影 通过下肢或精索淋巴管造影，可以帮助确定乳糜胸病人胸导管裂口的位置和乳糜漏的严重程度。

（2）染料注射法 于股部皮下注射靓脂性蓝染料后连续抽取胸液，检查其是否蓝染。若有蓝染可确定乳糜胸的诊断。

（3）放射性核素检查 口服用131I标记的脂肪，然后在胸部进行放射性扫描检查，放射性计数明显增高，也可明确乳糜胸的诊断。

诊断当患者在胸部创伤数天后，因严重呼吸困难来急诊，查体并直立位X线胸片证实伤侧大量胸腔积液，诊断性胸穿抽出乳白色液体，送显微镜检查排除脓胸后，就应高度怀疑乳糜胸。还可行胸腔积液苏丹Ⅲ染色等帮助确诊。

鉴别诊断在某些胸膜的感染和肿瘤性疾病时可以出现大量混浊类似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白复合物，外观也呈牛奶状，主要由细胞变性分解造成，但细胞变性物质中脂肪含量很少，苏丹Ⅲ染色阴性，比重